Mieux exploiter les erreurs

Le 23 février, une jeune femme est décédée des complications d’une otite, en dépit de deux passages aux urgences, à Lyon. Erreur ? Manquement ? Dysfonctionnement ? C’est ce que semble penser sa mère, qui a porté plainte pour « homicide involontaire ». Les médecins, selon elle, « n’ont pas pris le temps de diagnostiquer correctement le mal dont souffrait ma fille »(1). En 2016, un octogénaire est resté six jours avec un dentier coincé dans la gorge. Un praticien de l’hôpital de Dunkerque diagnostique une « fausse route » et la famille, malgré ses demandes répétées, doit attendre six jours avant qu’une radio soit enfin réalisée. De l’opération en urgence, le retraité ne se remettra pas(2). Autre affaire, moins grave, mais psychologiquement dommageable. Fin novembre dernier, un Mosellan de 48 ans reçoit un courrier de l’hôpital : il souffre d’un carcinome urothélial. Autrement dit, un cancer. Il l’annonce à ses proches et aux jeunes footballeurs qu’il entraîne. Cinq jours plus tard, l’hôpital de Metz lui annonce que c’était une erreur(3).

Ces trois histoires, deux fatales et une à l’issue plus heureuse, ont fait la une des médias. Mais loin des gros titres, sur le terrain, en ville et à l’hôpital, au quotidien, des « erreurs médicales », comme elles sont communément appelées, surviennent. Plutôt qu’erreur, la désignation « événement indésirable » (EI) fait consensus chez les professionnels, car moins stigmatisante. En 2013, à l’occasion de l’Étude nationale en soins primaires sur les événements indésirables (Esprit)(4), la première portant sur le secteur ambulatoire, il a été défini comme « un événement ou une circonstance associé aux soins, qui aurait pu entraîner ou a entraîné une atteinte pour un patient, et dont on souhaite qu’il ne se reproduise pas », une formulation retenue par la Haute Autorité de santé (HAS).

47 % d’évitables

En France comme à l’étranger, le nombre d’EI est important. Dans l’Hexagone, un patient hospitalisé sur dix en serait victime lors des soins et 47 % de ces événements pourraient être évités car dus à « l’administration de soins non optimaux ». Un EI grave (EIG) surviendrait tous les cinq jours dans un service de trente lits. Les EIG seraient aussi à l’origine de 4,5 % des séjours, d’après l’Enquête nationale sur les événements indésirables graves associés aux soins (Eneis)(5).

En ville, les EIG resteraient exceptionnels, mais les EI surviennent une fois tous les deux jours (par médecin généraliste), bien que les trois quarts soient sans conséquence, d’après l’étude Esprit, qui apporte un éclairage sur les médecins généralistes en secteur libéral. Les erreurs se répartissent entre l’organisation du cabinet (42 %), la communication entre professionnels et structures de santé (21 %), les connaissances et compétences (20 %), la relation patient (10 %) et l’évolution inhabituelle de la maladie (3 %).

Quand on parle d’EI, chez les Idels, il peut aussi bien s’agir d’un prélèvement dommageable, d’un manque d’asepsie dû à la présence d’un chien, d’une mauvaise gestion de pilulier, d’une tournée perturbée par un accident de la route, d’un oubli de déposer l’ordonnance à la pharmacie ou de l’impossibilité de joindre le médecin pour adapter une prise en charge. Chez les Idels adhérentes de l’association toulousaine Sidéral santé, qui, depuis 2013, procède au recueil de fiches d’incident et établit une cartographie des facteurs de risques, 96 % des déclarations d’incident ou d’EI sont liées aux processus de soin, principalement à un problème de communication et de coordination. Afin de mener à bien ce travail de recensement, Sophie Beauverger, Idel membre de l’association, a validé un master professionnel en gestion des risques en milieu de soins. De son côté, l’assureur MACSF-Le Sou médical, chaque année, présente des exemples de sinistralité infirmière. Exemple en 2016 avec l’injection par erreur d’insuline rapide au lieu d’Inipomp pour une patiente polypathologique prise en charge dans les suites d’un traitement chirurgical d’un cancer du côlon. L’erreur a été constatée après l’injection, le Samu appelé. Après le coma, l’évolution de la situation a été favorable.

Des causes plutôt collectives

Face à la complexité croissante – techniques, chaîne de soins, actes, multiplicité des intervenants –, les événements indésirables sont plutôt la conséquence d’un dysfonctionnement global, au niveau du parcours du patient, sur un territoire, et non le fait d’une défaillance individuelle. Toutefois, même si la composante individuelle est rarement en cause, le risque d’erreur médicale est de 26 à 71 % plus important lorsque l’infirmier est en mauvaise santé physique et mentale, selon une étude de l’Ohio State Université(6). « Au lieu de chercher un coupable – le soignant de première ligne –, il faut chercher une solution dans l’organisation, la communication, etc. – les causes profondes, dites latentes », commente Sophie Beauverger. Il est temps de passer « de l’erreur voilée à l’erreur dévoilante », comme l’indique la Drees(7). Des erreurs loin de disparaître aux dires du P^r René Amalberti, expert en gestion des risques : « Le risque va mécaniquement augmenter avec une population vieillissante et polymorbide. » Et « les séjours hospitaliers étant chaque fois plus courts, les problèmes se déplacent au domicile. Il faut le savoir pour se préparer », ajoute Sophie Beauverger. Le P^r René Amalberti incite à se centrer « sur l’analyse de la gestion des risques et de l’évènement dans l’épisode de soins, pré, per et post EIG, pour apprendre des autres et savoir encore plus vite détecter les problèmes, avec le partenariat du patient, à la fois en détection et en déclaration ».

Culture positive

En ville ou à l’hôpital, pour gérer la survenue des EI, leur impact ou leur prévention, il s’agit de développer une culture positive de l’erreur. C’est ce que tente d’insuffler le Plan national pour la sécurité des patients(8). Cela commence par la déclaration des EIG auprès de l’Agence régionale de santé, procédure qu’un décret de novembre 2016(9) a étendue à l’ensemble des professionnels de santé, et qui a été facilitée par l’ouverture d’un portail national dédié, accessible aussi aux usagers(10) (lire aussi en encadré p. 35). Le décret a aussi rendu obligatoire l’analyse des événements et la détermination d’un plan d’actions. Cependant, en ville, l’étude Prism (Pluriprofessionalité et gestion des risques par un programme multifacette en soins primaires)(11), menée auprès de 415 professionnels de santé qui ont déclaré des centaines d’EI, a mesuré le niveau de culture de sécurité des soignants à 65 %, au moment de leur inclusion.

« S’engager avant qu’on nous l’impose »

Depuis la loi Kouchner du 4 mars 2002(12), de plus en plus d’établissements hospitaliers mettent en place leur procédure de gestion des risques : un signalement des EI informatisé, des référents, un circuit de traitement de celles-ci par des commissions pluridisciplinaires régulières. Ces dernières transmettent les cas à des comités de retour d’expérience (CREX) pour analyse à partir d’une description objective des faits, de la chronologie au niveau du patient, des actes de soin, des locaux… Ils proposent des actions correctives et leur suivi. Le tout est soutenu par une charte de non-sanction, la sensibilisation des professionnels de santé dans les services et la formation des cadres à la gestion des risques, car, sans un management impliqué, le processus ne peut perdurer.

En ville, « autant s’engager avant qu’on nous l’impose », lance Isabelle Morin, présidente de l’Union régionale des professionels de santé (URPS)-Idels Centre-Val de Loir(13), où un signalement en ligne et un développement de CREX sont dans les tuyaux. Cependant, il faut adapter à l’exercice libéral et au territoire le savoir-faire hospitalier, la méthodologie comme les outils d’analyse des causes : tous les acteurs de terrain engagés sur le sujet en conviennent, qu’ils interviennent au sein d’association de professionnels, d’URPS ou de centres, pôles ou maisons de santé.

La HAS a d’ailleurs validé la grille d’analyse Cadya, dérivée de la grille Alarm (voir lexique en fin de dossier), largement utilisée à l’hôpital : le fruit d’un travail de simplification, réalisé lors de l’expérimentation de revues de morbi-mortalité pluriprofessionnelles ambulatoires (RMM-PPA)(14). Pour réaliser ce travail, huit groupes pilotes pluriprofessionnels (médecins généralistes, infirmiers, pharmaciens, kinésithérapeutes, biologistes et, pour certains, représentants de patients), situés en Rhône-Alpes, Lorraine, Ile-de-France et PACA, se sont régulièrement retrouvés en petites unités de proximité autour de cas d’EI les concernant. Ils ont réalisé un travail d’analyse globale et décidé de mesures correctives. Par exemple, « un groupe de travail, pour pallier les problèmes de communication, a conçu un annuaire dédié aux professionnels, mentionnant les modalités de contact de chacun. Le plus compliqué reste le suivi », rapporte le D^r Jean-Michel Oriol, généraliste près de Lyon et porteur du projet, mené sous l’égide de la structure régionale d’appui à la qualité et la sécurité des patients (SRA).

À la suite des RMM-PPA, le D^r Jean-Michel Oriol a ouvert un nouveau champ d’expérimentation avec des RMM ville-hôpital dans le secteur de Vienne, en Isère : « L’analyse ramenait souvent vers ce lien. » Sidéral santé, elle, a développé sa propre formule d’analyse et l’étude Prism a testé un nouvel outil de déclaration, appelé le système de recueil des EI.

Dans ces analyses d’événements indésirables, la démarche pluriprofessionnelle permet un éclairage complet d’une situation, en équipe. « On découvre l’organisation de l’autre, on peut expliquer nos compétences et ça crée du lien », témoignent les professionnels habitués à un exercice isolé. « Réfléchir de façon uniprofessionnelle comporte toujours un risque : déplacer le problème », ajoute le D^r Marc Chanelière, chercheur de l’étude Prism (lire l’encadré page précédente).

Vers « une organisation apprenante »

Un autre risque est pointé du doigt par les professionnels : le fait de déclarer une erreur peut les mettre en difficulté, d’autant plus inutilement, selon eux, que la plupart des EI sont récupérés et donc sans conséquence. C’est vrai, « on partage plus volontiers ses succès, on y consacre même des colloques », ironise le D^r Jean-Luc Quenon, co-directeur et chef de projets de la SRA en Aquitaine. Mais il se félicite que la crainte de la stigmatisation perde du terrain : « Après des débuts difficiles, car il a fallu convaincre les professionnels de partager un cas d’EI dans le magazine Risques et qualité, la rubrique dédiée est désormais la plus lue. » « Partager nos incidents, c’est comprendre les risques », renchérit Sophie Beauverger. « On tire souvent plus de leçons d’une erreur que d’un résultat d’expérience concluant », affirme un enseignant en neurosciences à l’université de Columbia à New York(15). De la même manière que des scientifiques plaident pour la publication des échecs de leurs recherches, réfléchir à ses erreurs dans le soin fait avancer la connaissance. Par ailleurs, il faut noter que les éventuelles sanctions, judiciaires ou disciplinaires, sont surestimées, car, selon l’HAS(16), « une prise en charge appropriée du patient à la suite d’un dommage conduit à une diminution des plaintes, du montant des indemnisations et du temps passé à traiter les plaintes ». Et, qui sait, de la souffrance des soignants ? Car de tels incidents peuvent générer deux victimes, le patient et le soignant, comme le montrent les travaux du D^r Eric Galam sur le burn-out des soignants(17). Enfin, à condition de ne pas se cantonner au niveau normatif, la gestion des risques consiste en « une autre organisation, apprenante, vers une amélioration de notre pratique », estime Isabelle Morin, et non pas en une contrainte administrative supplémentaire. Finalement, le monde de la santé est peut-être assis sur une mine d’or : les erreurs inexploitées ! C’est tout l’enjeu de la gestion des risques, facteur d’une plus grande qualité des soins, avec en ligne de mire l’amélioration de la sécurité du patient.

Simulation d’erreurs

La formation constitue souvent une solution. L’URPS-Idels Centre-Val de Loire, en lien avec la Fédération des URPS de la région, va ainsi organiser de la formation au CREX pluriprofessionnel [Développement professionnel continu (DPC) validant], « afin que tous les professionnels disposent de cet outil de travail et changent peu à peu de mentalité ». Le projet est conçu en lien avec la nouvelle SRA de la région.

La prochaine génération d’Idels sera d’emblée sensibilisée à la gestion des risques, car depuis 2009, « la formation initiale aborde le sujet. Nous travaillons la simulation d’erreurs sur mannequin et patient standardisé, et organisons des groupes d’analyse pour des situations rencontrées en stage, en transparence avec les terrains de stage », explique Pauline Blanchemanche(18), IDE cadre formatrice à l’IFSI de l’hôpital Foch, à Paris. Pour les infirmières diplômées, les chambres des erreurs se multiplient (lire notre n° 344 de février 2018).

Plus question, donc, d’ignorer les erreurs, directes ou résultantes d’une accumulation de facteurs : les usagers exigent plus de transparence. Les sondages réalisés chaque année par le Collectif interassociatif sur la santé « montrent une intolérance croissante des patients et des usagers aux risques associés aux soins »(19).