Dégradation des conditions de travail, de la qualité des soins, manque d’effectifs, postes vacants de médecins psychiatres… Parce qu’elle craque de toutes parts, la psychiatrie est contrainte de se repenser. Au cœur de ce mouvement : les infirmières et infirmiers, dont les pratiques sont appelées à évoluer.
Les « blouses noires » de l’hôpital psychiatrique du Rouvray, à Rouen, les « perchés » de l’hôpital psychiatrique Pierre-Janet du Havre, les « Pinel » d’Amiens. Un même humour et une même colère traversent ces mouvements sociaux qui secouent, depuis plusieurs mois, la psychiatrie. Ils sont animés par des soignants qui réclament des moyens supplémentaires, des embauches, la réouverture de services et de lits. « Nous sommes maltraitrants pour les patients, j’ai honte », témoignait ainsi une infirmière du CHU de Tours, à la manifestation parisienne du 22 janvier qui a réuni 300 personnes. Ce jour-là, le mouvement est devenu national, à l’initiative du « Printemps de la psychiatrie » qui fédère les collectifs de soignants mobilisés, ainsi que plusieurs associations de psychiatres et d’usagers. Les 21 mars et 9 mai, le Printemps de la psychiatrie était encore dans la rue, et ne comptait pas baisser la garde.
Absence de priorité publique
Sombre, l’état des lieux fait par ces soignants n’est pas démenti. « Comment est-il possible que la psychiatrie soit à ce point en difficulté en France, alors que le budget qui y est consacré est si important ? », s’interrogent ainsi les députés qui ont participé à une « mission flash » (1) sur le financement de la psychiatrie. Leur rapport, rendu le 6 février, rappelle que les maladies psychiatriques sont le premier poste de dépenses de l’Assurance maladie : 23 milliards d’euros par an, 14 % des dépenses. Le plus grave est ailleurs : « Les moyens alloués ne permettent pas de répondre aux besoins de la population », en raison « d’un sous-financement et d’un mal-financement ». Ces vingt-cinq dernières années, le nombre de patients pris en charge en psychiatrie a plus que doublé. Mais entre 2012 et 2015, le budget de la psychiatrie n’a augmenté que de 0,8 % par an, contre + 2,2 % pour toutes les dépenses d’assurance maladie. Ceci en raison d’une « absence de priorité publique », ont reconnu les administrations concernées. Voilà pour le sous-financement. Quant au mal-financement, il s’explique par un système de financement obsolète, par dotation globale, c’est-à-dire une enveloppe budgétaire accordée, de manière très inégalitaire, sans prise en compte des besoins, d’un département à l’autre. Un seul exemple : la dotation par habitant de la région Centre-Val de Loire est ainsi inférieure d’un tiers à celle de la Bretagne. La ministre de la Santé Agnès Buzyn a pris la mesure des difficultés : elle a admis, dès son arrivée aux responsabilités, que la psychiatrie était bien le « parent pauvre » du système de santé. Elle a annoncé la mobilisation de 100 millions d’euros supplémentaires en 2019. Elle a également nommé, début avril, un délégué ministériel à la psychiatrie et à la santé mentale, le psychiatre Frank Bellivier. Mais ces diverses annonces n’ont pas suffi à rassurer le secteur, bien au contraire. Le Printemps de la psychiatrie voit en Frank Bellivier « un psychiatre pyromane » prônant une « psychiatrie de laboratoire », qui n’aurait rien de commun avec la « psychiatrie de terrain » qu’ils affirment défendre. Neuf organisations représentant des psychiatres (dont le Syndicat des psychiatres des hôpitaux, majoritaire), mais aussi des psychologues, des infirmières et infirmiers en psychiatrie (dont le Comité d’études des formations infirmières et des pratiques en psychiatrie), ont également dénoncé une décision prise « sans concertation » et « sur la base d’orientations particulièrement clivantes ».
Psychiatrie de secteur contre centres experts ?
La psychiatrie, qui est traversée par de nombreux courants de pensée, voit aujourd’hui s’affronter les tenants de la psychiatrie de secteur, fondée sur des approches cliniques diversifiées, à ceux qui prônent des pratiques plus spécialisées, avec à leur tête la psychiatre Marion Leboyer qui dirige la fondation de recherche FondaMental, dédiée à la lutte contre les maladies mentales. Créée par les pouvoirs publics, cette fondation est également financée par le privé, en particulier les laboratoires pharmaceutiques. Elle développe des projets de recherche et est à l’origine de la création de 43 centres experts FondaMental. Le délégué ministériel Frank Bellivier dirige un centre expert FondaMental sur les troubles bipolaires à l’hôpital Fernand Widal-Lariboisière-Saint-Louis à Paris, ainsi qu’une équipe de recherche sur les troubles bipolaires et les addictions. C’est un chercheur, pas un clinicien.
« Est-ce que l’avenir de la psychiatrie est d’appliquer les recommandations des grands experts qui diront les choses de tout là-haut ? », s’interroge Marc Betremieux, le président du Syndicat des psychiatres des hôpitaux (SPH). Il défend au contraire « une psychiatrie de secteur organisée en proximité, qui a une approche globale du patient, bio-psycho-sociale ». Mis en place dans les années 1960, le secteur est une organisation territoriale de la psychiatrie, qui devait assurer à tout patient l’accès à des soins psychiatriques, à travers une hospitalisation, mais aussi une prise en charge « dans la cité », notamment dans les centres médico-psychologiques (CMP). Marc Betremieux reconnaît cependant, dans une certaine mesure, l’intérêt des centres experts : « Pour certaines pathologies, ils sont pertinents. J’ai par exemple recours au centre expert sur les auteurs de violences sexuelles. Ils viennent former mes équipes et voient les situations les plus complexes », explique le chef de pôle, et de secteur, du centre hospitalier d’Hénin-Beaumont (Pas-de-Calais).
Tout est décidément affaire de nuances : « Je suis moi aussi à la tête d’un secteur de psychiatrie », rappelle Pierre-Michel Llorca. Membre du comité de direction de FondaMental, et coauteur avec Marion Leboyer de l’ouvrage Psychiatrie : l’état d’urgence (Fayard), il est chef de service de psychiatrie au CHU de Clermont-Ferrand. « Le secteur psychiatrique a assuré un accès aux soins remarquable. Mais aujourd’hui, il a du mal à fonctionner. Il manque de psychiatres en raison des déséquilibres de la démographie médicale. Il n’est pas adapté à l’évolution des connaissances : il ne peut pas apporter des réponses spécialisées sur la schizophrénie, les troubles anxieux, l’autisme. » Les deux psychiatres sont cependant d’accord sur un point : « La psychiatrie est en manque de moyens, de professionnels », dit Marc Betremieux. « Les moyens supplémentaires annoncés par le gouvernement, quelques dizaines de millions d’euros pour un budget de 23 milliards, ne m’ont pas fait tomber de ma chaise », réagit Pierre-Michel Llorca
Réhabilitation psycho-sociale
Dans ce débat, comment se positionne le gouvernement ? Dans sa feuille de route présentée en juin 2018, il rend certes hommage au secteur, mais lui demande aussi de « renforcer ses collaborations avec les professionnels des soins primaires » et de « prendre un virage pour organiser dans les territoires un accès plus rapide aux nouvelles thérapeutiques et aux soins spécialisés ». Dans ce mouvement, les infirmiers apparaissent comme des maillons essentiels, amenés à évoluer dans leurs missions, à la condition que des moyens suffisants leur soient accordés, en termes d’effectifs, de formation et de rémunération.
Le gouvernement insiste notamment sur le développement de la « réhabilitation psychosociale ». « Ce sont des outils construits scientifiquement pour assurer un diagnostic rapide et un suivi intensif dans le milieu de vie. L’objectif est de diminuer les hospitalisations », explique Annick Perrin-Niquet, cadre supérieure de santé et présidente du Comité d’études des formations infirmières et des pratiques en psychiatrie (Cefi-Psy). Comme souvent, l’administration a pris le problème à la racine, ou à l’envers : le nombre de lits en psychiatrie a baissé de 60 % entre 1976 et 2016, en particulier dans le secteur public. Seulement, la prise en charge en ambulatoire est défaillante, comme en témoignent les Idels qui prennent en charge des patients psychiatriques (voir encadré ci-contre). « Est-on enfin prêt à prendre, réellement, le virage de l’ambulatoire ? Le secteur est le seul maillage pertinent pour y arriver. Et il faut opérer un transfert de moyens. Les établissements psychiatriques qui ont pris ce virage allouent les deux tiers de leurs ressources à l’ambulatoire », explique Jean-Paul Lanquetin, infirmier et chercheur au Groupe de recherche en soins infirmiers (GRSI).
Au centre psychothérapique de l’Ain (CPA), un établissement psychiatrique privé à but non lucratif situé à Bourg-en-Bresse, et dont le secteur couvre l’ensemble du département, la directrice des soins, Brigitte Alban, estime être allée « au bout du processus de suppression des lits ». Le CPA n’a plus que 300 lits. « Le projet d’établissement est actuellement centré sur la réhabilitation, ce que j’appelle le “aller vers”, grâce à des équipes mobiles de psychiatrie. » Le CPA en a aujourd’hui quatre, qui interviennent dans leur milieu de vie auprès des personnes âgées, dans les établissements médico-sociaux, auprès des enfants et des personnes précaires. « Ces équipes nouent des relations avec tous les partenaires : pompiers, police, médecins généralistes, infirmières libérales. L’une de ces équipes est basée dans une maison médicale. Elles ne sont constituées que d’infirmières qui travaillent en autonomie maximale », précise Brigitte Alban.
Dans ces conditions, la directrice des soins attend « avec impatience les infirmières de pratique avancée (IPA). Plusieurs infirmières sont prêtes à devenir IPA. Nous avons besoin de cette montée en compétences, au niveau pharmaceutique, pour soulager les médecins dans les renouvellements et les suivis de traitement. Nous avons aussi besoin d’elles dans la coordination de parcours. Certaines sont déjà formées au “case management” ».
IPA en santé mentale
La santé mentale sera en effet la prochaine pratique avancée infirmière. Faute de consensus, la discipline a été exclue de la première vague - qui englobe les pathologies chroniques stabilisées, l’oncologie et l’hémato-oncologie, la maladie rénale chronique, la dialyse et la transplantation rénale - en juillet 2018. Mais les négociations ont repris en début d’année, les textes réglementaires sont attendus avant l’été. Annick Perrin-Niquet, pour le Cefi-Psy, participe aux négociations. « On reste sur une délégation d’actes médicaux par le médecin psychiatre, en particulier au niveau pharmacologique. Mais l’IPA en santé mentale aura aussi une approche populationnelle : le dépistage, la prévention et la gestion de crise. Elle devrait travailler auprès des patients, mais aussi en soutien d’autres professionnels. Elle gérera des parcours de soins et des cas complexes. Elle pourra travailler dans le secteur public ou privé, mais aussi comme salariée d’une maison de santé. » L’exercice en libéral semble compromis par le fait que seul un médecin psychiatre pourra confier le suivi d’un patient à une IPA. Les syndicats d’infirmiers libéraux, qui réclamaient que la délégation de tâches puisse aussi être à l’initiative d’un médecin généraliste, n’ont pas été entendus.
Est-ce que les IPA vont compenser la perte des infirmiers psychiatriques ? Jusqu’en 1992, existait un diplôme d’infirmier en psychiatrie, autonome, qui comprenait 1 376 heures d’enseignement théorique et clinique. Depuis, tous les infirmiers partagent la même formation initiale, qui ne comprend plus qu’une centaine d’heures sur la psychiatrie. « C’était un très mauvais signal, estime Jean-Paul Lanquetin, infirmier psychiatrique et chercheur au GRSI. Cela a diffusé l’idée qu’il n’y avait pas besoin de compétence particulière en psychiatrie. » Les derniers infirmiers psychiatriques, qui représentent à peine 10 % des effectifs, sont en fin de carrière et difficiles à remplacer. Au CPA, à Bourg-en-Bresse, « tous les cadres infirmiers sont d’anciens infirmiers psychiatriques, c’est aussi mon ca s », raconte Brigitte Alban, la directrice des soins. « Pour faciliter les remplacements, les infirmiers sont devenus polyvalents partout. Et compétents nulle part ? », s’interroge, provocateur, Jean-Paul Lanquetin. Il rappelle que les IPA ne devraient être, à terme, « que quelques centaines. Ils ne pourront pas résoudre le problème de la formation du plus grand nombre. Mais c’est un nouveau débouché pour les infirmiers qui exercent en psychiatrie et qui souhaitent une autre évolution que de devenir cadre ». Annick Perrin-Niquet attend des IPA en santé mentale qu’elles soient les relais sur le terrain de la recherche infirmière en psychiatrie et qu’elles trouvent place dans la formation des infirmiers. « Vont-elles pouvoir développer une véritable clinique infirmière ? », s’interroge-t-elle. Est en question également le salaire des futures IPA. « Nous n’avons pas de nouvelles… »
(1) Mission d’information temporaire lancée par une commission de l’Assemblée nationale.
À Bourg-en-Bresse, trois Idels assistent avec inquiétude au délitement de l’offre de soins en psychiatrie.
« Nous sommes l’oeil soignant au domicile. Ils n’ont plus que nous », racontent Samira Bekrar et ses collègues, Sophie Savine et Houria Ghalem. Elles suivent six patients psychiatriques, qu’elles visitent deux fois par jour. « Notre première mission est d’assurer l’observance des traitements, détaillent-elles. La plupart du temps, ces traitements sont acceptés, ce travail a été effectué à l’hôpital. Mais il faut aussi faire accepter notre passage. Cela devrait se préparer en amont, avant la sortie. Mais aujourd’hui, on ne reçoit même pas de courrier du médecin psychiatre pour nous informer de l’état de santé du patient. »
Les infirmières voient l’offre de soins psychiatriques se déliter sous leurs yeux. « En un an à peine, on a vu diminuer les moyens des centres médico-psychologiques et le nombre de médecins psychiatres. Pour renouveler les traitements, on doit se tourner vers les médecins généralistes… quand nos patients en ont un. » Lorsqu’elles voient l’état des patients se dégrader, « cela devient difficile de les faire hospitaliser. Faute de lits, ils sont maintenus à domicile jusqu’à la dernière limite ». Sophie, qui a longtemps travaillé en secteur psychiatrique, est catégorique : « Il y a dix ans, on ne lâchait pas les gens comme ça. On tissait des liens, on sécurisait la sortie. » Les Idels se retrouvent donc à « devoir gérer pas mal de choses : prendre les rendez-vous avec les médecins, rappeler ces rendez-vous ; aller chercher les traitements à la pharmacie, les conserver au cabinet pour éviter les surdosages, les vols ; trouver une solution en cas de crise, par exemple lorsqu’un patient se retrouve à la rue après l’incendie de son logement ». Et tout cela pour un acte AMI1, soit « 7 euros bruts par visite ». « Il n’y a pas de cotation adaptée à la prise en charge de ces patients, reconnaît John Pinte, premier vice-président du Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil). En prime, la formation des infirmières n’est pas suffisante en psychiatrie. Nous posons le problème à chaque négociation conventionnelle, sans succès jusqu’ici. »
Les trois infirmières de Bourg-en-Bresse ne cachent pas leur crainte : parfois, elles se sentent « seules au monde, face à des patients limites, en danger parfois, par exemple quand un patient ferme la porte à clé derrière nous quand nous rentrons chez lui ».
Sophie, qui a pourtant travaillé en hôpital psychiatrique avant de devenir libérale, s’est une fois retrouvée face à un voisin d’un patient, en crise, qui hurlait qu’il voulait la frapper. « Ce jour-là, j’ai pensé que j’étais inconsciente. » Mais ces infirmières n’oublient pas non plus de parler, avec chaleur, de leur satisfaction professionnelle : « On aime prendre en charge ces patients. On créé des liens, on finit par bien les connaître. Ils diversifient notre pratique. »
Pour mettre fin à des pratiques abusives d’isolement et de contention, les soignants du centre psychothérapique de l’Ain (CPA) ont remis en cause leurs pratiques de soins. Un exemple à suivre.
Parce qu’on y enferme et contraint, les établissements et services de psychiatrie sont des lieux que peut visiter, quand elle le souhaite, la contrôleuse générale des lieux de privation de liberté (CGLPL), Adeline Hazan. En 2016, cette dernière a épinglé sans ménagement le CPA, à Bourg-en-Bresse. Le scandale a été retentissant.
Dans des recommandations réalisées en urgence, elle a dénoncé des « violations graves des droits fondamentaux des patients », en particulier « un recours à l’isolement et à la contention utilisés dans des proportions jamais observées jusqu’alors ». Cet établissement psychiatrique, dont le secteur couvre tout le département de l’Ain, n’a pas d’unité pour malade difficile. Pourtant, un service entier était dédié à l’isolement, où « dans le meilleur des cas », les patients n’étaient enfermés « que 19 heures par jour dans leur chambre », et où certains malades demeuraient « sous contention la nuit, d’autres, en permanence ».
« Ce n’était pas la réalité de la plupart des soins, nuance la directrice des soins, Brigitte Alban. 90 % de notre temps, nous le passions à aider les patients à ne pas aller dans la crise. » Mais elle affirme aussi fermement : « Nous assumons collectivement, c’est notre devoir, une responsabilité pleine et entière. L’établissement a peut-être glissé vers une vision sécuritaire des soins. »
L’établissement a opéré un virage à 180 degrés. Le médecin-chef à l’origine de ces pratiques sécuritaires a été licencié, la moitié des chambres d’isolement ont été fermées, le recours à l’isolement a été divisé par onze. Et dans un contexte de faiblesse du corps médical - 14 postes de psychiatres sont vacants - les soignants ont été les moteurs du changement. Ils étaient auparavant occupés à gérer les restrictions de liberté : les journées passées à l’isolement et en pyjama à l’admission, l’accès au téléphone limité, le nombre de cigarettes fumées, les heures de sortie. En ouvrant les portes, ils ont dû faire en sorte que les patients restent dans les services, cette fois volontairement. « Il y a désormais toujours un infirmier dans les couloirs, pour être à l’écoute des patients, explique la directrice des soins. On a développé des espaces bien-être, avec des vélos d’appartement, des sacs de frappe, des tables de ping-pong, pour déjouer autrement la crise. Un infirmier pratique la méditation de pleine conscience et forme d’autres soignants à cette pratique. On a ouvert les services sur l’extérieur, en multipliant les propositions de sorties, mais aussi les rencontres entre services. » Presque trois ans après la mise en demeure de la CGLPL, « les nouvelles pratiques sont consolidées, se félicite Brigitte Alban. Notre recours à l’isolement est faible, pour une durée très courte, moins de deux jours en moyenne, le temps que passe la crise. »
La CPA est hélas une exception, comme le note Adeline Hazan dans son dernier rapport annuel. La CGLPL est toujours « dans l’attente d’une loi, ou du moins d’un plan ambitieux pour faire face à la gravité de la situation ». Car elle constate qu’en psychiatrie, « les préoccupations sécuritaires se sont substituées à l’objectif de réinsertion ». « La France est progressivement devenue l’un des pays européens qui enferment le plus les personnes atteintes de troubles mentaux. »