Ce qui va changer en 2019

Avec un an de retard sur le calendrier prévu, le gouvernement doit présenter son projet de loi en Conseil des ministres à la fin du mois de juillet pour pouvoir être débattu au Parlement dès la rentrée de septembre. Les différentes étapes préalables à la révision se sont déroulées en 2018, et les rapports publiés dessinent les contours potentiels de la future loi, ou en tout cas la façon dont la société envisage les grands sujets de bioéthique. Sous l’égide du Comité consultatif national d’éthique (CCNE), les espaces de réflexion éthique régionaux ont organisé les États généraux de la bioéthique de janvier à avril 2018.

« Un exercice de démocratie participative sans commune mesure avec ses éditions précédentes », souligne Karine Lefeuvre, vice-présidente du CCNE. La synthèse des échanges a été publiée en juillet 2018 ⁽¹⁾. Le Comité consultatif en a tenu compte, ainsi que des auditions d’experts qu’il a réalisées, dans l’avis 129 rendu public en septembre ⁽²⁾. L’Agence de biomédecine (janvier 2018) ⁽³⁾, le Conseil d’État (juin 2018) ⁽⁴⁾, l’Office parlementaire des choix scientifiques et technologiques (OPECST, en octobre) et la mission d’information parlementaire sur la révision de la loi relative à la bioéthique (janvier 2019) ⁽⁵⁾ ont aussi publié des rapports sur le sujet.

Huit grandes thématiques

Tous ont maintenu dans leurs réflexions les questions figurant dans la loi précédente, qui date de 2011 ⁽⁶⁾, sur la procréation, la recherche sur l’embryon, la génétique, etc. Plusieurs ont ajouté un chapitre sur le numérique et l’intelligence artificielle (IA) en santé et la fin de vie, pourtant traitée dans la loi Claeys-Leonetti. Le CCNE a aussi évoqué les liens entre environnement et santé. Des choix qui ne font pas toujours consensus. Pour Jean-François Mattei, ancien ministre de la Santé et rapporteur de la première loi de bioéthique en 1994, le périmètre des réflexions menées (et donc potentiellement celui de la future loi) n’est pas pertinent, car il s’écarte des objectifs de la loi qui sont d’apporter des réponses aux nouvelles questions que posent des avancées scientifiques, techniques et médicales. Il estime en outre que les implications médicales des usages de l’IA en santé ne devraient pas non plus s’y trouver, ou en tout cas pas avant qu’une autre loi ne traite précisément de ses usages : « On met la charrue avant les bœufs », juge l’ancien ministre. À tort ou à raison, huit grandes thématiques ont été explorées en amont de la révision de la loi.

Procréation : une passion sociétale

Ce chapitre est le plus emblématique (et médiatique) tant il suscite de passions. Notamment en ce qui concerne l’accès à la PMA des couples de femmes et des femmes seules, une des promesses de campagne d’Emmanuel Macron, confirmée par le Premier ministre dans sa déclaration de politique générale en juin. Malgré les fortes tensions entre les tenants de l’égalité et du droit des femmes à « constituer famille » et ceux de l’intérêt supérieur de l’enfant, voire les « provie », la société française semble prête, selon les différents rapporteurs, à cette évolution (et aux conséquences en termes de filiation). Ils insistent aussi sur la nécessité d’anticiper les conséquences d’une telle mesure : la perspective d’une forte augmentation de la demande de sperme de donneur va rallonger les délais d’attente… ce qui incitera les femmes soit à se rendre à l’étranger, soit à faire jouer la « loi du marché », souligne la mission d’information parlementaire.

Un accord se dessine aussi pour lever l’interdiction de l’assistance médicale à la procréation (AMP) post-mortem, à condition que le père y ait consenti de son vivant. Idem pour autoriser les femmes à auto-conserver leurs ovocytes, même en l’absence de facteur pathologique d’infertilité.

La fin de l’anonymat systématique des donneurs et donneuses de gamètes est également préconisée : « C’est sans doute l’un des points les plus consensuels », souligne Karine Lefeuvre. Il s’agit de permettre aux enfants nés suite à un don de gamète d’accéder soit à l’identité du donneur, soit à des informations non identifiantes comme ses antécédents médicaux ou la couleur de ses yeux ou de ses cheveux, selon ce que le donneur aura autorisé (après l’entrée en vigueur de la loi).

Un fort consensus s’impose par ailleurs sur le maintien de l’interdiction de la GPA. « Le principe d’indisponibilité du corps humain, qui interdit toute convention, comme l’intérêt supérieur de l’enfant, sont les principaux arguments avancés », souligne Karine Lefeuvre. Pour le Conseil d’État, la législation et la jurisprudence actuelles répondent aux besoins en termes d’état civil et de filiation au nom de l’intérêt de l’enfant. Pour certains, la possible légalisation de la PMA pour les femmes seules et les couples de femmes va trop loin. Le P^r Mattei par exemple estime que la question de la PMA, tout comme la gestation pour autrui (GPA), « ne relève pas de la bioéthique » mais du champ sociétal. Ces sujets seraient d’ailleurs « trop importants pour constituer seulement le chapitre d’une loi » et un élément de discussion parmi beaucoup d’autres. « On n’a pas pris le temps d’y réfléchir suffisamment », regrette-t-il.

Pour d’autres, comme le P^r Israël Nisand, gynécologue obstétricien et président du Forum européen de la bioéthique, la France reste au contraire en retard par rapport aux réalités sociales sur les questions relatives au début de la vie. Selon le médecin, favorable à une GPA encadrée plutôt qu’à l’illégalité, la raison réside dans l’influence des « lobbies religieux » qui instrumentalisent le principe de non-patrimonialité du corps « pour asseoir leur pouvoir patriarcal sur le corps reproductif des femmes »…

Génétique : encadrer et accompagner

En matière de génétique, « nous sommes à un tournant », considère Jean-Louis Touraine, le rapporteur de la mission d’information parlementaire. Les tests génétiques sont interdits hors cadre médical alors que, selon lui, « chacun peut faire réaliser de tels tests en envoyant un petit échantillon à l’étranger ». Impossible donc « d’en rester aux actuels interdits », ajoute-t-il, mais « il serait dangereux de tout autoriser sans encadrement ». Sans probablement les autoriser, la loi bioéthique devrait donc apporter un nouveau cadre à ces tests. Et préciser qu’ils ne peuvent être demandés pour autrui, ni par un employeur ou un assureur. Les tests génétiques post-mortem, à condition que la personne y ait consenti de son vivant, pourraient aussi être autorisés.

Les diagnostics génétiques prénatals (DPN), préimplantatoires (DPI) et le dépistage préconceptionnel (DPC) continuent de faire débat. La France fait partie des pays restrictifs dans ce domaine. La future loi pourrait assouplir cette situation. Les rapports proposent ainsi d’étendre les DPN aux pathologies pour lesquelles une prise en charge précoce offre un avantage significatif (mission d’information parlementaire) et/ou aux déficits immunitaires héréditaires (CCNE). Les DPI pourraient aussi être étendus à la recherche de cellules qui ne possèdent pas le nombre normal de chromosomes (aneuploïdies), via le DPI-A. En préconceptionnel, des propositions émergent pour utiliser le DPC afin d’identifier des mutations génétiques responsables d’une pathologie monogénique grave, mais l’OPECST n’y est pas favorable. Les craintes face à un risque d’eugénisme restent vives.

En revanche, la nécessité de mieux accompagner les personnes concernées par des tests génétiques, notamment via les conseillers génétiques, ne fait pas débat.

Recherche sur l’embryon : un défi mondial

Le Conseil d’État recommande de ne rien changer au cadre juridique concernant ce type de recherche, qui distingue déjà les embryons donnés à la science et ceux destinés à être implantés. Mais la mission d’information parlementaire préconise des aménagements, car ces recherches constituent « un enjeu fort pour l’attractivité de la recherche et pour la santé publique ». La future loi pourrait, tout en maintenant l’interdiction de créer des embryons aux seules fins de recherche, autoriser la recherche sur les embryons surnuméraires issus de fécondation in vitro (FIV) pour lesquels tout projet parental serait abandonné, comme le suggèrent le CCNE et les parlementaires. Ils envisagent en outre d’autoriser la création d’embryons transgéniques à des fins de recherche uniquement et dans un cadre juridique précis. D’une manière générale, la durée de conservation des embryons pour la recherche sera probablement limitée, de même pour la durée de leur culture in vitro (une période de 14 jours est évoquée).

La loi pourrait par ailleurs assouplir (et préciser) le régime juridique de la recherche sur les cellules souches embryonnaires.

Dons d’organes : multiplier les greffes

Dans ce domaine, moins passionnel, les adaptations potentielles de la loi de 2011 visent à mieux couvrir les besoins en greffes. Des changements importants pourraient survenir concernant les donneurs vivants pour étendre le cercle des donneurs potentiels. Il est question par exemple d’autoriser le don « altruiste », par paires de donneurs, voire des « chaînes » de donneurs, notamment pour les greffes de rein.

La mission parlementaire préconise aussi d’organiser un suivi médical des donneurs, particulièrement pour les donneurs de cellules hématopoïétiques.

Même tendance en faveur de la formation des soignants, d’une part à l’accompagnement des familles, notamment vis-à-vis du consentement, et d’autre part, de manière plus ciblée, à la coordination de la transplantation, un domaine dans lequel la France est en retard.

En outre, des mesures devraient viser à résorber les inégalités régionales d’offre de greffons de donneurs décédés. Le CCNE suggère également d’intensifier l’information des soignants et de la population sur les techniques de prélèvement dites « Maastricht 3 », c’est-à-dire après un arrêt cardiaque survenu suite à une décision d’arrêt de traitement en réanimation, afin que ces décisions ne soient pas biaisées par la perspective d’un don d’organe.

Fin de vie : pas de changement ?

Les questions relatives à la fin de vie, éthiques s’il en est, figurent depuis 2005 dans une loi spécifique, la loi Leonetti (Claeys-Leonetti en 2013), mais le Conseil d’État, comme le CCNE, abordent le sujet. Il a fortement mobilisé les participants aux États généraux de la bioéthique, probablement parce qu’« on meurt mal en France » ou parce que certaines « situations de survie insensées » subsistent et font débat, comme le souligne le Comité d’éthique. Conseil d’État et CCNE considèrent cependant qu’il n’est « pas souhaitable de modifier le droit prohibant l’aide au suicide et à l’euthanasie » parce que la loi répond déjà « à l’essentiel des demandes » et que ce serait contraire au Code de déontologie médicale. Tous deux soulignent l’absolue nécessité de remédier aux carences persistantes dans l’accès aux soins palliatifs, préalable indispensable, pour le Conseil d’État, à l’expression d’une volonté libre et éclairée du patient et donc à toute autre réflexion sur la fin de vie. Le CCNE souhaite ainsi qu’un nouveau plan gouvernemental développe une « véritable culture palliative ».

Neurosciences : plus de précautions

Face aux enjeux éthiques que posent les progrès de la neuroimagerie, notamment ceux de l’IRM fonctionnelle du cerveau, l’OPECST pointe le risque d’emploi abusif de ces techniques. Le Comité d’éthique se dit très défavorable à l’utilisation de l’IRM fonctionnelle du cerveau dans le domaine judiciaire : pas question donc selon le CCNE de s’en servir comme d’un « détecteur de mensonges ». De la même manière, il déconseille son utilisation dans le domaine marketing et s’oppose à son emploi par des recruteurs ou des assurances. Il préconise une meilleure information de la population, en particulier sur les techniques de neuro-amélioration des sujets non malades.

Numérique en santé et intelligence artificielle : vigilance

Les usages du numérique et de l’IA en santé ont « explosé » et posent tant de nouveaux questionnements éthiques que cette thématique devrait faire son apparition dans la nouvelle loi. Le CCNE souligne qu’un cadre international, à tout le moins européen, serait nécessaire. Il s’agit de protéger les patients mais aussi de favoriser le développement du numérique en santé, parce que le « restreindre (…) serait néfaste au regard des gains de qualité et d’efficience qu’il permet » et ne serait donc pas éthique.

Parce que les outils numériques, et en particulier l’IA, bouleversent la relation de soin, plusieurs rapports invoquent l’instauration du principe de « garantie humaine ». Il s’agit de garantir aux patients une supervision humaine de toute utilisation du numérique en santé et la possibilité, à tout moment, qu’une personne leur transmette les informations qui les concernent dans le cadre de leur parcours de soins. La responsabilité des médecins qui emploient des outils tels que l’IA doit en tout cas être maintenue, estiment plusieurs rapporteurs.

De la même manière, certains jugent nécessaire que les professionnels de santé qui utilisent ces outils soient en mesure de les expliquer aux patients (principe d’explicabilité) et surtout qu’ils ne recueillent des données de santé qui seront exploitées numériquement qu’avec le consentement libre et éclairé des patients. Enfin, la création d’un comité d’éthique pilote spécialisé dans le numérique en santé se profile, remarque Karine Lefeuvre, afin de développer la réflexion sur ces questions. Le CCNE pourrait l’accompagner.

Environnement et santé : préoccupation émergente

Le Comité d’éthique souhaite que la prochaine loi inclue un chapitre sur les enjeux éthiques pour la santé humaine des questions environnementales, « car les perturbations écologiques d’origine anthropique (humaine, ndlr) génèrent un grand nombre de crises sanitaires ». Un sujet insuffisamment abordé dans le cadre des États généraux de la bioéthique, observe la vice-présidente du Comité d’éthique, alors qu’il traverse de plus en plus souvent les débats sociétaux. Le CCNE voudrait que le préambule de la nouvelle loi de bioéthique évoque ce sujet. Il propose des pistes d’action : multiplier les réflexions interdisciplinaires sur la thématique santé-environnement pour mieux soutenir les décisions politiques et faire en sorte que les entreprises intègrent ce sujet dans leur stratégie et leur fonctionnement.

De manière transversale, les préconisations relatives au développement de la formation, initiale et continue, des professionnels de l’accompagnement des personnes et de la santé sont réitérées pour la plupart des thématiques, de même que celles sur la nécessité d’obtenir le consentement éclairé des personnes concernées pour tous les actes qui les concernent.

Les différents rapports pointent en outre les tensions toujours à l’œuvre entre le collectif et l’individuel. Ils recentrent à nouveau le débat sur la place des patients et de leurs proches et sur la relation médecin-patient dans un système de santé de plus en plus complexe, souligne Karine Lefeuvre. La prochaine loi apportera à ces deux questions « sa » réponse, teintée de l’atmosphère sociale et politique du moment.