Coopérer pour mieux soigner

Le groupement de coopération sanitaire a fixé des objectifs pour une parfaite cohérence des cinq HAD publiques tels que :

• assurer la permanence médicale pour l’ensemble des structures publiques d’HAD du département,

• mettre en place un dossier patient partagé,

• promouvoir les outils communs “qualité” relatifs à la prise en charge des patients HAD (procédures, protocoles, veille documentaire, gestion des risques),

• partager les ressources logistiques propres au groupement,

• promouvoir des actions d’information et de formation communes à destination des professionnels autour du patient,

• faciliter la coopération et/ou le partage de ressources communes entre structures d’HAD.

La politique de mise en œuvre prônait des modes de travail coopératifs, notamment dans la réorganisation de l’offre de soin en favorisant les professionnels libéraux.

FONCTIONNEMENT

L’HAD du CHange s’oriente sur une prise en charge de polypathologies. Sa capacité de prise en charge est de trente places sur le territoire sud du département de la Haute-Savoie (représentant 113 communes).

Mais en quoi consiste exactement une HAD ?

• C’est un service de l’hôpital dont la particularité est de se déplacer à domicile mais qui reste une hospitalisation.

• Elle permet d’assurer au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de l’évolution de l’état de santé du patient, des soins continus et nécessairement coordonnés.

• Ces soins se différencient de ceux habituellement dispensés au domicile par la complexité et la fréquence des actes. L’HAD a pour vocation la prise en charge sur le lieu de vie de patients atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques. En l’absence d’un tel service, ces derniers seraient hospitalisés en établissement de santé. « L’HAD délivre des soins coordonnés de nature hospitalière à des patients à leur domicile. »(1)

L’ALTERNATIVE À L’HOSPITALISATION

Contraintes budgétaires

L’HAD possède un mode de tarification spécifique (la circulaire n° 207 du 29 octobre 1974 précise les règles de financements). Aujourd’hui, la tarification à l’activité (T2A) intègre un modèle de GHT (groupement homogène de tarif) précisant le protocole de soin principal, le protocole associé, la dépendance évaluée selon l’indice de Karnofsky(2) et la durée du séjour.

La complexité de cette gestion financière s’intègre aux données du Programme de médicalisation des systèmes d’information en HAD (PMSIHAD)(3).

Un maillage humain

La qualité première de l’HAD dépend d’une part des relations existantes entre médecins traitants et médecin coordonnateur de l’HAD, mais également des relations établies entre les professionnels paramédicaux libéraux et salariés. Concernant les médecins de l’HAD, le projet est bien rodé.

Malgré quelques craintes évoquées par les médecins généralistes, au début de la mise en place de l’HAD, ces derniers se sont rapidement associés à ce mode de prise en charge, trouvant également certains avantages (cohérence des soins, prises en charge difficiles, professionnels qualifiés…).

LA RENCONTRE DES LIBÉRAUX ET HOSPITALIERS

Pour optimiser la prise en charge des patients à domicile, une collaboration coordonnée entre les différents acteurs libéraux et hospitaliers est nécessaire. Elle nécessite entre autres une dose d’anticipation, une pincée de réactivité et de belles qualités de communication.

Intégrer les libéraux

Mais, avant toute chose, il est primordial de faire connaître l’HAD hospitalière aux libéraux, de leur expliquer les organisations et de les informer sur la différence des prises en charge entre soin purement libéral et soin en HAD, d’assurer la continuité des soins 24 heures sur 24 et sept jours sur sept. Les professionnels libéraux, conventionnés avec l’HAD hospitalière, sont alors rétribués à l’acte selon le protocole de soin établi et signé par les deux parties (cabinet libéral et HAD). C’est ce que l’on appelle une “lettre de mission”.

La prise en compte des dimensions sociale et psychologique est mise en avant.

Un modèle particulier

Cet ajustement des différentes ressources favorise un modèle de coopération sanitaire optimisant la prise en charge des patients.

MANAGEMENT DU CADRE DE SANTÉ DIFFÉRENT

L’HAD offre la possibilité d’un management pluriel. Le management de proximité associé au management à distance. Pourtant, ce dernier n’est pas chose nouvelle ; de nombreux métiers sont depuis longtemps concernés mais, dans la structure hospitalière, ce fonctionnement est innovant et parfois déstabilisant.

La juste mesure

Il est important de trouver la juste mesure entre un management participatif, une liberté d’action, et l’efficacité attendue. L’éloignement des équipes complique le suivi, le contrôle et l’appréciation du travail. Selon David Briggs, manager en marketing, « les bons managers ne sont pas mis en difficulté par la distance »(4).

Le cadre doit faire la part des choses entre les objectifs à atteindre, la lisibilité des missions et la confiance à donner aux professionnels ; c’est le socle indispensable d’une bonne cohésion d’équipe.

Entre autonomie et contrôle

La difficulté que le cadre peut rencontrer, c’est de ne plus avoir son équipe “à portée de main”, entraînant ainsi un sentiment de perte d’autorité. Mais ce n’est qu’une illusion dans ce subtil équilibre entre autonomie et contrôle. L’objectif principal repose sur l’offre de soins proposée aux usagers. Nous sommes bien en mesure aujourd’hui de pouvoir jauger leur satisfaction.

Définir les axes du management(5)

Le cadre doit donc définir des axes incontournables dans ce type de management :

• clarifier les règles de fonctionnement afin d’harmoniser les pratiques soignantes ;

• agir sur les bons leviers de coordination ;

• repérer les freins et les impacts du management “à distance” ;

• identifier les attentes des soignants (salariés et libéraux) ;

• faciliter l’information ;

• développer l’autonomie et la maturité relationnelle ;

• favoriser les formations nécessaires à l’ajustement des bonnes pratiques professionnelles (aussi bien pour les salariés que pour les libéraux).

Promouvoir le développement des compétences

L’autre mission importante du cadre de santé en HAD est de promouvoir le développement des compétences des professionnels, en priorité des salariés de l’HAD mais également des infirmiers libéraux. En effet, l’expertise de certains soins demande une formation concrète afin d’optimiser la collaboration ; l’exemple des pansements complexes traités par TPN (traitement par pression pégative) ou la gestion des voies centrales périphériques de type PICC (Peripheral Inserted Central Cathéter) line.

Maîtriser le management mixte(5)

Ce management mixte présente des particularités qu’il est indispensable de maîtriser pour une collaboration réussie. Faire confiance, savoir déléguer, développer l’autonomie de son équipe, mettre en place des rituels, sont les clefs privilégiant les rapports transversaux. Le concept est centré sur l’échange, œuvre sur la dimension humaine, notre cœur de métier. Le management devient flexible, avec un pilotage responsable et l’assurance d’une qualité obtenue. Les indicateurs de satisfaction des usagers en sont un bon témoin.

LA MOTIVATION DES SOIGNANTS

Lorsque l’on interroge les professionnels salariés sur ce qui les motive dans un tel service, la première réponse se traduit dans la prise en charge holistique du patient. En effet, les infirmiers de l’HAD sont unanimes : le patient est au centre du dispositif ; intégrant l’humanité indispensable dans cette offre de soins. Conjointement, les soins techniques et les soins relationnels s’articulent au domicile, associant le volet social et le volet psychologique. C’est ainsi que le projet de soins prend tout son sens.

Puis apparaît le terme de liberté dans les soins. Cette dernière reste un peu tronquée, sachant qu’une tournée de patients est établie le matin même. L’organisation personnelle de chaque soin (bien que protocolisés selon les normes des bonnes pratiques professionnelles) favorise l’autonomie et donc ce sentiment de liberté. Les soignants soulignent une continuité dans la réalisation des tâches.

Néanmoins, le stress peut être présent dans le cadre d’imprévus ou lorsque le soignant se retrouve seul face à une situation complexe. Le cadre de santé doit être attentif à cet isolement. C’est pourquoi la communication au sein de l’équipe reste le lien incontournable, tel le cordon qui relie l’enfant à sa mère. Alors, peut-on parler de “choc” entre les professionnels de santé salariés et libéraux : choc culturel, financier, d’indépendance ?

Les contraintes entre infirmiers libéraux et infirmiers hospitaliers sont différentes. Mais, dans la réalité, les valeurs soignantes se retrouvent, comme le respect, la dignité du patient, le bien-être, la sécurité… En bref, soigner et accompagner. L’indépendance des libéraux et leur financement n’entravent en rien les relations de soins avec les hospitaliers. Ce sont des organisations et des choix différents. La communication entre salariés et libéraux repose sur le fondement d’une bonne relation, surtout lorsque chacun intervient dans le projet de soin du patient. C’est la base de l’écoute et de la confiance en équipe pluridisciplinaire. Des staffs au sein de l’HAD sont organisés intégrant ainsi l’expérience et la crédibilité de tous les acteurs de soin hospitalo-libéraux.

PERSPECTIVES

Évolution

L’HAD s’inscrit dans l’évolution du système de santé comme un maillage indispensable entre les hôpitaux et la médecine de proximité. Selon plusieurs études entre SSR (soins de suite et de réadaptation) et HAD, l’HAD pourrait représenter une économie budgétaire très intéressante.

Les professionnels deviennent des experts dans leur domaine. L’expérience favorise les relations, qu’elles soient au sein de l’équipe HAD mais également avec les professionnels extérieurs. L’implication de l’équipe se dessine, se construit jour après jour pour tendre vers une finalité : la confiance mutuelle au profit du patient.

HAD et GHT : pour une approche humaniste

Le rapport de la Cour des comptes de janvier 2016 met en évidence des préconisations claires à propos de l’HAD. Si l’accent est posé sur l’intérêt du développement de cette modalité spécifique de prise en charge, un certain nombre d’acteurs publics reprennent l’argument et le relance dans la réponse territoriale actuelle. Il n’est pas anodin, à l’aube de l’organisation des GHT et de ces conséquences, que revienne au premier plan le développement d’une alternative à l’hospitalisation classique. Le contexte et l’évolution législative depuis les années 2000 expliquent la mise en perspective dans le cadre de la territorialisation du système de santé.

En effet, l’impact positif de l’HAD, comme réponse aux besoins de la population, au développement de la qualité des soins ou à la diminution des infections nosocomiales est assez bien ancré. Si en plus la Cour des comptes montre l’intérêt du modèle économique dans le cadre de la mise en place des GHT alors pourquoi attendre ? Car, dans son rapport, la Cour des comptes débute son propos par un constat plutôt péjoratif, et ce, malgré le développement stratégique des pouvoirs de l’HAD dans le parcours de soins.

A priori, les études démontrant l’efficience de ce mode sont à amplifier et valoriser et nécessitent une meilleure organisation de l’offre de soins comme la coordination améliorée des professionnels de santé. Car ce type d’hospitalisation progresse peu et demeure secondaire avec en ligne de fond une offre de structures hétéroclites et une tarification à moderniser.

C’est pourquoi, dans le cadre de la mise en place des GHT, d’aucuns y voient une opportunité de relance de l’HAD comme structure incontournable dans le parcours de soins. Il est vrai qu’à la lecture des sept recommandations de la Cour des comptes dans son rapport de janvier 2016, les disparités territoriales de mise en œuvre de l’HAD sont un argument de poids pour un développement afin de passer en 2018 de 0,6 % de toutes les hospitalisations à 1,2 %.

En effet, la liste des recommandations débute par la nécessité de mieux organiser l’offre de soins jugée comme hétérogène et mal répartie, et cet axe est bien une orientation forte des GHT dont la mise en œuvre peut être résumée comme un catalyseur de la réponse publique aux enjeux d’une action adaptée aux besoins de santé.

Il est intéressant d’observer que, sur les sept recommandations de la Cour des comptes, trois sont identiques à celles proposées en 2013, à savoir l’élaboration d’un référentiel d’activité, le développement des évaluations médico-économiques pour amplifier l’intérêt de ce type de prise en charge par rapport à une hospitalisation classique, mais également la coordination de la prise en charge extrahospitalière et la réalisation d’une étude nationale des coûts.

Les trois nouvelles recommandations concernent le regroupement des petites structures, une simplification du régime des autorisations, la promotion des coopérations entre Ssiad (services de soins infirmiers à domicile) et HAD ainsi qu’une expérimentation de nouveaux modes de financement pour une incitation forte.

Le développement de l’HAD dans le cadre des GHT semble donc être une opportunité si les éléments de décisions préconisés depuis 2013 sont mis en action.

Comme anciens acteurs du dispositif et comme participants à la formation d’une partie des professionnels de santé concernés, il nous semble possible de compléter le propos. Si le comparatif financier HAD versus hospitalisation complète ou cordonnée et la refonte de la tarification sont inéluctables, il nous semble essentiel de rappeler quelques préceptes fondamentaux du soin : l’humanisme et la formation.

En effet, quelle que soit l’organisation territoriale à venir, la qualité de la prise en charge reste relationnelle, collaborative et technique. Une étude nationale permettrait à chaque territoire de comparer son dispositif afin de mieux l’évaluer. La qualité de la relation avec l’usager et la formation des soignants deviendrait un atout majeur.

De plus, la prise en charge du patient complexe à domicile nécessite qualité humaine, expérience, partages et formation continue. Pour les professionnels que nous connaissons le mieux, les paramédicaux, ces qualités se fondent sur une formation initiale en phase avec la réalité mais aussi sur une organisation précise, une collaboration pluri-professionnelle et une formation continue adéquate et régulière.

Ainsi notre contribution consiste à ce que nous définissons comme une prise en charge humaniste de l’usager et qui renvoie aux principes suivants.

• Une formation initiale qui doit se saisir de l’HAD comme situation de stage qualifiante, en particulier en considérant le parcours de stage comme devant être le plus possible en lien avec le parcours patient,

• Une organisation précise, au plus proche du besoin, grâce au cadre de santé, expert de cette organisation, afin de maintenir une haute qualité relationnelle qui, si elle ne se mesure pas toujours, est, pourtant, d’actualité et réclamée par le bénéficiaire et sa famille.

• Un travail collaboratif entre les différents professionnels, impulsé par une méthode simple et efficiente comme le Retex (retour d’expérience).

• Une formation continue par profession et en commun tenant compte des particularités du territoire en utilisant les outils que sont la simulation ou les serious-game. Ces formations doivent également, de notre point de vue, aborder les méthodologies d’études afin d’alimenter les éléments comparatifs et être utilisées par les CRC (comité de retour clinique) des établissements et contribuer ainsi aux préconisations : la réalisation de PHRIP (Programmes hospitaliers de recherche infirmière et paramédicale) sur le sujet serait le stade le plus abouti.

Au total, il nous semble incontournable que, dans le cadre des GHT, les HAD puissent prendre leur envol en préservant la qualité du soin et le respect de l’usager, tout en construisant un modèle économique stable.