Les conseils de la Cour des comptes pour développer la HAD

En 2013, l’objectif du ministère de la Santé était de doubler la part de la HAD en cinq ans, pour atteindre 1,2% des séjours. Bon an, mal an, celle-ci progresse, mais lentement : 4.403.464 journées au profit de 106.082 patients ont été comptabilisées en 2014, soit une progression de 1,9% par rapport à l’année précédente... contre 4,7% en 2013 et 7,7% en 2012. La Cour regrette la sous-exploitation du dispositif pour certaines indications, notamment la chimiothérapie, et note qu’il n’est pas, non plus, suffisamment utilisé pour améliorer les parcours de soins des personnes âgées dans un contexte où « les articulations avec les services de soins infirmiers à domicile restent difficiles à mettre en œuvre ».

Mieux qu’une prise en charge libérale ?

Il semble que les freins soient multiples, d’autant que la HAD n’a pas su apporter les preuves de son efficacité économique. « Les rares études disponibles montrent que le coût de la HAD pour l’Assurance maladie est inférieur à celui de l’hospitalisation conventionnelle, note la Cour des comptes. Rien de tel n’est établi, en revanche, par rapport à des prises en charge coordonnées par des professionnels libéraux de santé. » Elle pointe également la mauvaise répartition de l’offre et le fait que certaines structures sont trop petites pour répondre correctement à leurs missions ; elle appelle au regroupement. Il faut savoir que les dix plus grosses structures en France assurent 27% de l’activité totale. Si ces dernières disposent d’astreintes infirmière et médicale, les plus petites ne sont pas capables d’assurer la continuité des soins, faisant retomber cette responsabilité sur la ville.

Enfin, la Cour souligne l’obsolescence de la tarification actuelle, dont une refonte est prévue à l’horizon 2020. La prescription reste très largement hospitalière (environ 70%) tandis que les généralistes semblent freiner, faute d’informations mais aussi en raison de la lourdeur du dispositif. À noter, cependant, que certaines régions ont tenté d’améliorer le lien entre la ville et l’hôpital, par exemple par des conventions entre les fédérations de HAD et de Service de soins infirmiers à domicile (Ssiad), comme dans le Nord-Pas-de-Calais.

Infirmier de référence

Enfin, la Cour souligne que des prises en charge équivalentes existent avec succès à l’étranger. C’est notamment le cas au Royaume-Uni, où le dispositif s’appuie sur du personnel infirmier spécialisé, formé à l’examen clinique et à la prescription. De même aux Pays-Bas et en Australie, la coordination est entièrement assurée par une infirmière.

Pour mémoire, en juillet dernier, une mission de l’Assemblée nationale avait, dans un rapport sur la permanence de soins, recommandé de rendre obligatoire en HAD la désignation d’un infirmier de référence et l’organisation d’un réseau infirmiers capables d’intervenir à tout moment.

Véronique Hunsinger