Saint-Vincent-de-Paul : l'IDE écope d'un an de prison avec sursis

Le 24 décembre 2008, Ilyès, 3 ans, est conduit par ses parents à l’hôpital de Saint-Vincent-de-Paul (AP-HP) pour une angine présentant des complications. Admis en service de pédiatrie, et mis sous perfusion, son état se dégrade au cours de la prise en charge. Il décèdera quelques heures plus tard. Les causes de sa mort sont rapidement identifiées. Au lieu d’un sérum glucosé (B46), l’infirmière lui a, par erreur, administré du chlorure de magnésium. Près de huit ans après les faits, la justice vient de rendre son verdict. La 31^e chambre du Tribunal de grande instance (TGI) de Paris a condamné l’IDE et la cadre supérieure de santé à un an de prison avec sursis — cette dernière, qui a congédié ses avocats peu avant l’audience, écope également d’une interdiction d’exercer ses fonctions pendant un an, mais pourra rester à l’AP-HP.

Ces peines sont supérieures aux réquisitions du procureur qui, à l’issue du procès de septembre dernier, avait réclamé six mois de prison avec sursis pour les deux professionnelles. Également poursuivi dans cette affaire, le pharmacien a été condamné à 6 mois de prison avec sursis. Pour l’avocat pénaliste, Gilles Devers, « ce jugement est régulier. Il est certes un peu sévère par rapport à ce que l’on peut voir habituellement dans ce type d’affaires, mais le tribunal a jugé que des mesures appropriées auraient, de manière certaine, évité le décès de l’enfant. »

Une série de défaillance

Sans nier sa responsabilité, l’infirmière a reconnu qu’elle n'avait pas contrôlé l'étiquette du flacon. Pour sa défense, elle a notamment avancé que le flacon de chlorure de magnésium ne devait pas se trouver en pédiatrie, où il n’est jamais utilisé sous cette forme, et que son conditionnement et son étiquetage étaient similaires au flacon de B46. « Ces arguments ne peuvent être entendus par le tribunal, même si l’on peut comprendre que cela a ajouté à la confusion, car dans tous les cas, une infirmière doit vérifier les produits qu’elle utilise », explique Gilles Devers. Dans son jugement, le tribunal pointe d’ailleurs que l’IDE, par son « imprudence », son « inattention ou sa négligence »  a « involontairement et directement causé la mort » d’Ilyès.

Contre la cadre supérieure de santé, le tribunal relève des « défaillances dans l'organisation de son service [...] en particulier en ce qui concerne le circuit du médicament et sa sécurisation, de la commande dont elle était responsable à la réception aux fins de contrôle, de la gestion et du stockage de ces produits jusqu'à la distribution aux patients du service de pédiatrie générale ». « Le jugement considère qu'elle a créé les circonstances qui ont permis que le fait ait pu avoir lieu et c’est pour cette raison sans doute qu’elle est condamnée de la même façon que l’infirmière », estime Gilles Devers.

Également reconnue coupable d’avoir « involontairement » causé la mort du petit Ilyès, l’AP-HP devra payer une amende de 150 000 €, contre les 100 000 € requis par le procureur à l’issue du procès. L’AP-HP avait alors indiqué que la chaîne de responsabilité était désormais bien mieux définie et que les procédures internes ainsi que des moyens matériels et humains avaient été renforcés depuis ce drame. 

Au titre des frais de justice, les trois professionnels et l'AP-HP devront, conjointement, verser 14 000 € aux parties civiles. Les parties disposent de deux mois pour faire appel du jugement alors qu’une procédure d'indemnisation est toujours pendante devant le tribunal administratif.

Françoise Vlaemÿnck