Décès d'un patient : l'HEGP reconnaît sa responsabilité

28 janvier. La disparition d’un patient, initialement hospitalisé au centre hospitalier Sainte-Anne à Paris et transféré le 25 janvier au service de médecine interne de l’Hôpital européen Georges Pompidou (HEGP), est constatée et signalée. Trois jours plus tard, soit le 31 janvier, un agent de la sécurité le retrouve, décédé, « dans une issue de secours du parking Nord ». La mission d’enquête déclenchée pour éclaircir les circonstances de ce drame a conclu à la responsabilité de l’AP-HP en raison des trop nombreux dysfonctionnements dans l’organisation de la recherche de ce patient.

Des dysfonctionnements en cascade

Premier dysfonctionnement : le signalement trop tardif de la disparition du patient puisque sept heures environ se sont écoulées entre le moment où l’infirmière est venue lui faire des soins sans le trouver dans sa chambre, et celui où l’information a été transmise au PC de sécurité, puis au commissariat de quartier. S’ajoutent l’absence de description précise du patient (qui a conduit l’agent de sécurité à rechercher simplement un patient perturbé), ainsi que des carences dans l’organisation des recherches : en effet, 30 rondes ont été menées dans l’hôpital sans parvenir à le trouver. Une panne de la vidéosurveillance a également empêché les agents du PC de sécurité de voir en temps réel le patient pousser la porte de secours où il a été retrouvé décédé. Enfin, le risque de fugue de ce patient alors désorienté a été sous-évalué, la directrice de l'hôpital n'ayant été informée qu'au moment de la découverte du corps.

Une liste de recommandations

L'AP-HP a ainsi reconnu pleinement sa responsabilité et a pris des mesures afin d’éviter la reproduction d’un tel accident. Elle prévoit le recours systématique à la vidéoprotection en cas de disparition de patients et le renforcement de ces dispositifs, le rappel aux personnels des consignes de signalement de disparition de patients, la modification de la procédure de gestion des fugues avec une plus grande vigilance quant à l’information de la famille et une meilleure concertation entre les services (sécurité, administrateur de garde, service de soin) afin de mieux organiser les recherches. Le rapport propose aussi de tester la possibilité d’intégrer systématiquement une photo des patients dans leur dossier afin de pouvoir la diffuser si nécessaire en interne et aux autorités ou encore, le développement du port d’un dispositif de localisation des patients pouvant se mettre en danger. Un dispositif qui ne s'appliquerait qu'aux patients volontaires ou sous décision médicale.