Épisode aigu de BPCO : vers une prise en charge post-hospitalière en ambulatoire ?

La Haute Autorité de santé (HAS) a rendu sa copie le 5 décembre 2018. Elle avait été sollicitée par la Direction générale de l'offre de soins (DGOS), qui lui avait demandé un rapport sur la prise en charge des exacerbations de bronchopneumopathie (EABPCO). Le constat initial du rapport est que le risque de décès de ces patients est maximal dans la période d’une semaine suivant l’hospitalisation, ce risque diminuant progressivement dans les trois mois suivants.

Les risques associés à cette pathologie sont notamment, selon les populations, le doublement du risque de syndrome coronarien aigu, d’infarctus du myocarde dans la semaine suivant une EABPCO et une augmentation de 20 % du risque d’AVC dans les jours ou semaines suivant l’épisode. Le rapport indique que « l’organisation du système de santé actuel en France ne permet pas de recommander l’hospitalisation à domicile pour la prise en charge des EABPCO. […] L’objectif prioritaire est la prévention des ré-hospitalisations, le risque de ré-hospitalisation, de décès après la sortie d’épisode aigu étant élevé. »

Vers une prise en charge à domicile via un réseau de soins ?

Les rédacteurs du rapport indiquent que « le retour à domicile des patients ayant été hospitalisés pour une EABPCO avec la mise en œuvre de la réhabilitation respiratoire en ambulatoire devrait être privilégié, en réservant le recours aux SSR (Soins de suite et de réadaptation) spécialisés aux situations complexes à risques. » Cette prise en charge ambulatoire suivant un EABPCO pourrait durer « trois à quatre mois », pendant lesquels serait mise en place « une prise en charge pluriprofessionnelle » impliquant infirmier, kinésithérapeute, diététicien, psychologue... selon les facteurs de risque et la situation sanitaire du patient.

Pour les modalités de mise en oeuvre, le rapport précise que « cet objectif ne peut toutefois être atteint dans la situation actuelle de répartition d’une offre essentiellement disponible en SSR ou en réseau. L’inscription en avril 2018 sur la liste des actes et prestations prises en charge par l’Assurance maladie de l’acte de réadaptation respiratoire, comprenant notamment « le réentraînement à l'exercice sur machine », permet dorénavant de proposer cette modalité en ambulatoire. Il sera nécessaire d’accompagner le développement de cette offre ambulatoire par la formation des professionnels impliqués dans la réhabilitation respiratoire. »

L’ambulatoire dès 2019 fort peu probable

Les réactions à cette proposition sont plus que mesurées. Ainsi, le Bureau des maladies chroniques de la DGOS signale que « cette mesure pourrait créer des inégalités territoriales en termes d’accès au regard du nombre et de la répartition territoriale [des] structures en mesure de proposer la réhabilitation respiratoire [ambulatoire] ». De son côté, la mission SSR de la DGOS objecte que « les approches pluriprofessionnelle et multi-domaines préconisées dans cette note avec une intensité de soins relativement soutenue, peuvent être difficiles à organiser par des professionnels libéraux non coordonnés, alors qu’elles sont une des spécificités des SSR. Ces modalités ambulatoires pourraient être développées dans les SSR avec des modalités d’intervention extra-muros pour des patients ambulatoires, voire à domicile en collaboration avec les professionnels de proximité, lorsque le tissu sanitaire de proximité ne le permet pas. »

Ces propositions de la HAS ont le mérite de mettre le sujet de la post-hospitalisation des épisodes aigus de BPCO sur l’établi. La réaction de la DGOS à ce rapport qu’elle a commandé est très mesurée, rejetant sur la réforme du financement des systèmes de soins en cours la responsabilité d’organiser et financer cette approche ambulatoire.

Véronique Seignard-Kowalewski

Lire le rapport de la HAS.