AGIR ENSEMBLE POUR LE MAINTIEN EN BONNE SANTÉ DE LA POPULATION

COMMENT SE DÉFINIT LA DÉMARCHE DE RESPONSABILITÉ POPULATIONNELLE ?

Florence Arnoux : Cette démarche se traduit par des programmes cliniques élaborés par l’ensemble des acteurs de santé d’un territoire pour favoriser le maintien en bonne santé de la population, permettre une meilleure prise en charge des patients, et encourager à une meilleure utilisation des ressources au meilleur coût pour la société.

Le système de santé est à bout de souffle, l’ensemble des acteurs plaident pour davantage de prévention. Cette évidence n’est aujourd’hui pas traduite dans les faits ; les budgets dédiés à la prévention n’augmentant pas. Face à un système encore hospitalo-centré, qui se concentre sur la prise en charge des soins aigus, la FHF a souhaité être motrice afin de s’adapter aux défis des pathologies chroniques et du vieillissement de la population, en portant cette démarche de responsabilité populationnelle – née au Québec – au sein de cinq territoires pionniers : l’Aube et le Sézannais, la Cornouaille, le Douaisis, les Deux-Sèvres et la Haute-Saône.

EN QUOI CONSISTE LE MODÈLE ?

Dans le cadre de cette expérimentation, la FHF a fait le choix de se concentrer sur deux pathologies majeures à savoir le diabète de type 2 et l’insuffisance cardiaque.

La première étape consiste à identifier la population sur laquelle les actions vont porter dans le but d’éviter que les personnes présentant des facteurs de risque ne développent la pathologie, et que celles déjà atteintes ne voient leur état de santé se dégrader. Une équipe pluridisciplinaire capable d’animer des réunions cliniques ainsi qu’un réseau de partenaires intéressés par le projet (médecins libéraux et hospitaliers, professionnels paramédicaux dont les infirmières, associations, dispositifs d’appui à la coordination) sont ensuite mis en place afin d’élaborer un programme clinique adapté à cette population tout en mobilisant au mieux les ressources disponibles sur le territoire. Enfin, la dernière étape consiste à rechercher les patients correspondants aux critères retenus pour leur proposer d’être inclus dans l’expérimentation et de disposer d’une prise en charge efficiente. L’identification des patients à risque repose sur les professionnels de santé du territoire via un système d’information partagé.

Les programmes sont lancés avec une procédure d’analyse en continu pour assurer une évaluation des mesures proposées. La mise en œuvre de l’expérimentation implique une approche stratégique, tactique et opérationnelle avec les acteurs du territoire, en sachant qu’une équipe projet assure également son déploiement.

QU’EN EST-IL DES PARCOURS DES PATIENTS ?

En intégrant l’expérimentation, les patients entrent dans un processus où ils sont pris en main. À titre d’exemple, si un patient se situe en bas de la pyramide par rapport à un risque de pathologie, des actions de dépistage vont lui être proposées avec des acteurs de la ville, pour éviter une dégradation de son état de santé. S’il affiche déjà le risque de passer à la strate 2 de la pathologie, des consultations avec des spécialistes libéraux et hospitaliers lui sont proposées. Enfin, s’il se situe à la dernière strate, l’ensemble des acteurs de la prise en charge se réunissent pour décider du projet à déployer.

L’objectif est avant tout de retarder au maximum le passage d’une strate à une autre.

Dans les territoires pionniers, les premiers résultats révèlent, pour les patients diabétiques, une réduction de 33 % de passages aux urgences, une prise en charge en ambulatoire qui a augmenté de 20 % et une réduction de 50 % des longs séjours.

COMMENT LES INFIRMIÈRES PEUVENT-ELLES REJOINDRE LE DISPOSITIF ?

Les soignantes peuvent contacter les porteurs de projet au sein des territoires pionniers en sachant que de nombreux acteurs sont impliqués : les Agences régionales de santé (ARS), les Unions régionales des professionnels de santé (URPS), les DAC, etc.

Propos recueillis par Laure Martin