Bilan des événements graves associés à des soins : des déclarations en hausse significative

Depuis l’ouverture du portail de signalement national en mars 2017, 4 962 EIGS ont été reçus dont 1 874 au cours de l’année 2021 (contre 1 081 pour 2020). Une progression encourageante, estime l’autorité de santé qui y voit le signe d'une meilleure connaissance du dispositif et le déploiement de la « culture de la sécurité » au sein des équipes de soins. Toutefois, près de la moitié des analyses approfondies (grille d’analyse ALARM e) présentent encore une qualité insuffisante, nuance la HAS. Et la sous-déclaration reste importante.

Dans le "top 3" des thématiques d’EIGS, on retrouve en 2021 comme les années précédentes les suicides et tentatives de suicide, des chutes de patients et des erreurs médicamenteuses. Parmi ces dernières, les erreurs de dose restent les plus déclarées, en 2021, avec en tête les erreurs de surdosage (77 cas des déclarations d’EIGS) suivies par les erreurs de médicaments (48 cas), les erreurs de patients (25 cas), les erreurs de modalités d'administration (5 cas), les erreurs au moment de l'administration (3 cas) et enfin les erreurs d'omission (2 cas). Ces erreurs surviennent pour 48 cas à l'étape de l’administration, pour 28 cas à l'étape de la prescription et dans 1 cas seulement à l'étape de la dispensation. Pour 53 cas d'erreurs de dosage, les patients ont récupéré, avec des séquelles ou un déficit variable, 16 sont décédés.

Autre enseignement, dans 58 % des situations, l’EIGS s’est déroulé durant une période de vulnérabilité en 2021, en particulier pendant la nuit (27 %) et le week-end (10 %) ou encore lors de changements d’équipe (6.5 %). Dans 49 % des déclarations, l’évènement grave a eu des conséquences pour les professionnels en 2021. Enfin, dans 54 % des déclarations, l’évènement est considéré comme évitable ou probablement évitable par le déclarant en 2021.

Le bilan de la HAS révèle encore un taux de déclaration très faible en ville, des défauts de prise en charge ou de diagnostic lors d’EIG survenus auprès de parturientes, des erreurs médicamenteuses pendant les trois premières vagues de Covid 19. Un focus est également consacré aux erreurs médicamenteuses en pédiatrie faisant apparaître que celles liées à l’administration sont largement majoritaires (n = 40).  "Leur nature résulte de causes multiples, notamment des erreurs de posologie : erreurs de médicament (stratégie thérapeutique inadaptée, forme galénique inadaptée, médicament erroné…) ; erreurs de dosage, le plus souvent surdosage, conséquence d’erreurs de calcul (par exemple, lors de la dilution du fait d’une forme galénique commercialisée, non adaptée à la pédiatrie), d’oubli de dilution, d’erreurs de programmation de pousse-seringue ou par mauvaise équivalence entre deux formes galéniques (sirop/gouttes par exemple…)", indique le rapport. Huit EIGS causés par des présentations/formulations de médicament inadaptées à l’enfant ont été identifiées.

Face à ces constant, une feuille de route relative à la "sécurité du patient », élaborée par le ministère de la Santé, avec la participation de la HAS, devrait voir le jour. Il s’agirait de reprendre certains objectifs tels que « le renforcement du travail en équipe, le développement de la culture de la sécurité pour favoriser la déclaration des EIAS, la promotion et l'analyse des EIAS et du retour d'expérience ainsi que l'amélioration de la sécurité à certaines étapes de la prise en charge des patients (bloc opératoire, sortie du patient…)."

Hélène Trappo

À savoir : le rapport détaille des exemples d’EIGS qui permettent d’approfondir, parmi lesquels :

- "Surdosage morphinique par erreur de dose au pousse-seringue chez un septuagénaire en soins palliatifs responsable du décès"

- "Erreur d’administration d’un médicament à la suite de l’absence de forme pharmaceutique disponible adaptée à l’enfant nécessitant une dilution du médicament"