Décès d’un nourrisson de 6 mois suite à une erreur de réglage de pompe à perfusion

Le 2 janvier dernier, un enfant est décédé à l’hôpital Necker Enfants malades (AP-HP) de Paris à la suite d’une erreur commise à l’hôpital pédiatrique de Bullion (Yvelines). Cet enfant hospitalisé depuis septembre était atteint d’une pathologie grave de l’intestin et candidat pour recevoir une greffe de l’intestin.

L’accident serait dû à «un mauvais réglage du débit de la pompe à perfusion» qui permettait à l’enfant de recevoir un substitut nutritionnel. Le 1er janvier, lors d’un changement de perfusion, l’auxiliaire de puériculture a affiché le débit. L’infirmière, occupée à poser la perfusion à cet enfant, a validé le chiffre qui était 10 fois supérieur à celui prescrit. L’erreur s’est produite à 13H 15. C’est l’équipe d’après-midi qui s’est aperçue de la dégradation de l’état de l’enfant vers 15H. Ce dernier a été transféré par le SAMU en réanimation à l’hôpital Necker à 18H 15 où il est décédé le vendredi après-midi.

L’infirmière responsable, âgée de 25 ans, a 2 ans d’ancienneté. Elle était grippée le jour de l’accident. Selon la direction de l’hôpital, les effectifs étaient en nombre suffisant ce jour-là.

Les parents du nourrisson décédé ont porté plainte pour "non-assistance à personne en danger", a-t-on appris, dimanche 4 janvier, de source policière. Les parents du petit Louis-Joseph, qui résident dans le Val-de-Marne, ont déposé cette plainte samedi au commissariat du Kremlin-Bicêtre, a-t-on précisé de même source.

Une source judiciaire a précisé dimanche qu'une autopsie diligentée par le parquet de Paris devait être pratiquée lundi matin à l'institut médico-légal de Paris sur le corps du bébé afin de connaître les causes exactes de sa mort.

Les parquets de Versailles et de Paris ont été saisis de cette affaire. La Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (Ddass) des Yvelines a immédiatement été envoyée sur place pour enquêter.

Ce décès survient une semaine après celui d’un enfant de 3 ans à l’hôpital Saint-Vincent de Paul (AP-HP) à la suite de l’administration par erreur de chlorure de magnésium.

C.H. (avec APM)