Dix-huit mois de sursis requis contre un infirmier qui avait commis une erreur de dosage

Dix-huit mois de prison avec sursis et une interdiction définitive d’exercer pour l’infirmier, quatre à six mois pour le médecin anesthésiste : le procureur du Tribunal correctionnel de Lyon, Catherine Dubost, n’a pas reconnu la même responsabilité aux deux accusés dans l’affaire de la clinique du Val d’Ouest d’Écully.

En septembre 2004, une erreur de dosage avait provoqué la mort de Mario, enfant de 12 ans, qui venait d’être opéré de l’appendicite. Stephen Lopez, l’infirmier intérimaire, travaillait pour la première fois à la clinique, pour une mission de huit heures.

Deux heures après l’opération de Mario, Stephen Lopez s’apprête à lui administrer la prescription du médecin anesthésiste : 5 mg de sulfate de morphine en comprimé. L’enfant étant nauséeux, l’infirmier téléphone au médecin, qui lui demande oralement d’effectuer le même dosage en sous-cutané.

Problème : sur les capsules de morphine, commercialisées par les laboratoires Aguettant, la dose est indiquée en pourcentage de principe actif par millilitre (1%/ml) et non en milligrammes. L’infirmier commet une erreur de conversion et injecte cinq ampoules de morphine, soit dix fois la dose prescrite, provoquant ainsi la mort du jeune garçon.

« L’infirmière de la clinique savait qu’il y avait un risque de confusion, indique Myriam Picot, avocate de l’infirmier, jointe par « L’Infirmière magazine ». Mais personne n’a transmis cette information à mon client, personne ne lui a montré le coffre à toxiques. »

« Par ailleurs, Stephen Lopez avait indiqué à sa société d’intérim, l’Appel médical, qu’il ne souhaitait pas travailler en structure d’urgence ou de soins aigus, car il n’était pas à l’aise avec les conversions, » poursuit l’avocate.

Myriam Picot ne comprend pas la différence entre les peines requises contre l’infirmier et le médecin. L’anesthésiste a en effet commis une faute en dictant sa prescription par téléphone. ne  Il n’y a aucune raison qu’il y ait une peine distincte. Mais l’avocat du médecin a demandé la relaxe, contrairement à moi. Concernant la prescription par téléphone, il a indiqué au tribunal que “c’était comme cela qu’on procédait habituellement.” »

L’Inspection générale des affaires sociales (Igas) avait été saisie sur cette affaire. Dans son rapport, elle avait critiqué le manque d’encadrement des infirmières en intérim, et avait souligné que l’augmentation des quotas dans les Ifsi rendait difficile la recherche de terrains de stage.

Les laboratoires Aguettant ont mis sur le marché dès juin 2004 des ampoules sur lesquelles le dosage n’est plus indiqué en %/ml. Les produits en circulation n’ont en revanche pas été retirés.
 
A.L.G.