Fraudes à l’assurance maladie : les infirmiers aussi

Les progrès de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) en matière de lutte contre les fraudes ne se démentent pas. Selon un rapport de la Délégatin nationale de la lutte contre la fraude datant de mai, mais signalé en août par le quotidien économique Les Echos, la CNAMTS a détecté et déjoué l’an dernier pour plus de 156 millions d’euros de fraudes et autres pratiques fautives ou abusives, ce qui lui a permis d’économiser environ 185 millions d’euros (1).

Dans ce total, les établissements de santé -secteurs public et privé confondus- se taillent la part du lion avec 77,1 millions d’euros de fraudes, fautes et abus détectés. Suivent les remboursements hors médicaments (transport, kinésithérapie etc.) pour 59,9 millions d’euros, les prestations en espèce (indemnités journalières, pensions d’invalidité) pour 16,3 millions d’euros et les remboursements de médicaments pour 6,6 millions d’euros. Ne reste aux fraudes à la couverture maladie universelle (CMU) et à l’aide médicale d’Etat (AME) que la portion congrue de 2,5 millions d’euros.

Prestations fictives et facturations multiples frauduleuses
Dans la grande famille des fraudeurs, les infirmiers libéraux ne sont pas en reste. Alors que le montant du préjudice subi constaté du fait d’infirmiers avait déjà « quasiment triplé entre 2008 et 2009 », passant de 4,7 à 11,7 millions d’euros, est-il rappelé dans le rapport, il a encore augmenté en 2010, atteignant 12,7 millions d’euros. C’est bien simple, pour les prestations en nature hors médicaments, « deux catégories de professionnels sont à l’origine de près de 40% du préjudice subi demandé en réparation par l’Assurance maladie : infirmiers et transporteurs », résument les auteurs. Chez les infirmiers, est-il précisé, la moitié du préjudice et des griefs concernent des prestations fictives et des facturations multiples frauduleuses. Loin derrière les préjudices imputables aux infirmiers et transporteurs viennent ceux qui incombent aux médecins libéraux (4,9 millions d’euros), chirurgiens-dentistes (3,8 millions), et masseurs-kinésithérapeutes (2,5 millions).

Si la majorité des plaintes pénales déposées en 2010 par les caisses d’assurance maladie l’ont été contre des assurés, 65 concernaient des infirmiers. Pour cette profession, huit signalements ont été faits au Parquet et 2 823 indus ont été notifiés, pour un montant de 500 000 euros.

Pénalités
En matière de pénalités aussi, les mailles du filet se resserrent puisque les caisses d’assurance maladie en ont prononcé 1 132 en 2010 contre moitié moins l’année précédente. Les infirmiers arrivent au deuxième rang des acteurs concernés par ces pénalités, derrière les assurés : 286 lettres d’avertissement ont été adressées à des infirmiers et 156 pénalités notifiées pour un montant de 294 042 euros, soit 1 885 euros par pénalité en moyenne.

Cécile Almendros (avec APM)
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1 – En 2009, la CNAMTS avait détecté 151,6 millions de fraudes, contre 131,7 millions en 2008, 125,5 en 2007 et 90,6 en 2006.