Incident de radiothérapie : 115 patients légèrement surirradiés à Saint-Pierre de la Réunion en 2006

Cent quinze patients du service de radiothérapie du groupe hospitalier Sud Réunion, situé à Saint-Pierre, ont été victime d’une légère surexposition aux rayons en octobre 2006, a annoncé vendredi l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) dans un avis d’incident mis en ligne sur son site Internet.

L’incident était dû à une erreur de calibration dans l’étalonnage de la machine qui a provoqué une surexposition inférieure à 0,5% de la dose totale prescrite, selon le groupe hospitalier qui en a informé l’ASN le 6 mai 2008.

Cet incident, qui ne devrait pas avoir de conséquence sur la santé des patients, est classé au niveau 1 sur la nouvelle échelle ASN-SFRO en vigueur depuis le 24 juillet dernier. L’échelle compte huit niveaux, de 0 à 7.

Le 26 mars 2008, une nouvelle erreur d’étalonnage s’est soldée par une surexposition cumulée inférieure à 1% pour 12 patients, rapporte l’ASN dans son avis. Les deux erreurs ont été détectées et corrigées entre le 20 avril et le 2 mai 2008.

Après examen, l’ASN a jugé « satisfaisantes » les mesures correctives mises en place par le groupe hospitalier Sud-Réunion. L’organe de contrôle des activités nucléaires civiles en France précise qu’une inspection est prévue en 2008 dans l’établissement de santé réunionnais, dans le cadre du programme annuel de contrôle des installations de radiothérapies, et salue la « démarche de transparence » du groupe hospitalier, de nature à permettre « un retour d’expérience » et à « limiter l’occurrence d’incidents de plus forte ampleur ».

Deux précédents dramatiques de dysfonctionnement de services de radiothérapie ont été recensés ces dernières années en France. En 2004 et 2005, 721 patients ont été exposés à des surdoses de radiations à l’hôpital Jean Monnet d’Epinal. Parmi eux, 24 ont été gravement surriradiés et quatre en sont morts. Début 2007, 145 patients traités pour des cancers ont été surirradiés au CHU Rangueil à Toulouse en raison d’une défaillance informatique.

C. A.