La T2A pénalise-t-elle la démarche qualité ?

La tarification à l’activité (T2A) pénalise les démarches d’amélioration de la qualité en établissement, regrette le directeur général du CHU de Toulouse, Jean-Jacques Romatet, lors d’une table ronde plénière ouvrant les deux journées de débats sur la qualité en santé organisés à Paris par la Haute autorité de santé (HAS).

Lors de cette table ronde, intitulée « quel financement pour la qualité ? », il s’est interrogé sur la valeur du levier de la tarification à l’activité (T2A) pour améliorer la qualité dans les établissements.

Si la T2A a un effet bénéfique sur l’amélioration du parcours du patient (recherche de la baisse de la durée moyenne de séjour, lutte contre les infections nosocomiales, la malnutrition, la iatrogénie, etc.), elle entraîne « de véritables méfaits », a-t-il expliqué, dont une « incitation à la médecine de redondance ».

Parmi les effets ayant de « graves conséquences sur la qualité », Jean-Jacques Romatet a évoqué la pénurie de spécialistes dans certaines disciplines (radiologie, anesthésie, chirurgie) dans le secteur public, en raison de « distorsions de rémunérations considérables ».

« Il y a une incitation à la production des actes: on trouve même dans les Sros [schémas régionaux d’organisation sanitaire] l’indication de l’effet volume […] Mais où est l’analyse sur la pertinence des actes produits ? Comment peut-on faire de la qualité quand on fait 60 IRM ou 100 scanners par jour, ce qui se fait régulièrement sur l’ensemble du territoire ? », s’est-il interrogé.

La T2A « pénalise la démarche qualité », la recherche de la « juste hospitalisation » se traduisant par une réduction des recettes, a-t-il observé, en citant l’exemple de la diminution du taux d’hospitalisation des personnes âgées obtenu par une optimisation du travail des urgentistes dans un CHU.

« Quand vous passez de 24 % à 21 % de taux d’hospitalisation, vous perdez de 4 000 à 5 000 entrées, ce qui a des conséquences pour un directeur de CHU », a-t-il observé, en rappelant que l’un des outils de mesure des responsables des établissements était l’équilibre de leurs dépenses.

Il a également cité l’exemple de l’installation d’une maison médicale de garde (MMG) adossée à un hôpital, entraînant moins de recours aux urgences mais également une perte de 150 000 euros pour l’établissement sur une année.

Il recommande de promouvoir la pertinence des actes et démarches effectués dans le sens de la qualité, par l’intermédiaire des Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (Migac), de modifier la nature des contrôles en établissement et d’utiliser au maximum le levier de l’évaluation des pratiques professionnelles.

Jean-Jacques Romatet a appelé la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (Dhos) à se doter d’une instance chargée de travailler sur les « remontées négatives de la T2A » et d’en corriger certains effets.

De son côté, Frédéric van Roekeghem, directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), a souligné que le codage des actes lié à la T2A au sein des établissements permettait d’avoir une meilleure visibilité des pratiques.

Il a appelé à l’élaboration de nouveaux référentiels et d’outils permettant de mesurer l’écart des établissements ou des individus avec les référentiels, en invitant les établissements les moins efficients à faire un effort.

« Il faut que la concurrence se fasse sur le plan de la qualité plutôt que sur celui des coûts », a-t-il souligné.

(APM)