"Le travail d'équipe facilite tout", selon Madeleine Estryn-Béhar, auteur d'un livre sur le bien-être des soignants au travail

Mme Bachelot réfute l’idée selon laquelle les infirmières se détourneraient précocément de leur métier (voir L’Infirmière magazine n°244 à paraître le 28 novembre)…
C’est pourtant le constat qui a poussé la commission européenne à financer l’étude: d’après les chiffres de la CNRACL sur une année donnée, 11,5% des infirmiers ont cessé d’être fonctionnaire hospitalier entre 30 et 44 ans, et 18,7% entre 45 et 54 ans. Soit 35,2% au total qui sont partis avant 55 ans.

Pour quelles raisons partent-ils ?
Souvent par épuisement émotionnel. Ils sont fiers de leur métier et les mots qu’ils emploient dans les questions ouvertes, sont les mots de l’amour : « J’adore », « je suis passionné », mais « je préfère partir que de faire mon métier sans professionnalisme, en ne comprenant rien à la détresse des gens que je soigne ».

Sur quoi peut-on agir ?
Les conditions de travail sont au cœur de l’envie d’abandonner. Plus que le salaire. Nous avons élaboré un score autour de la satisfaction du soutien psychologique, de la satisfaction de la qualité des soins, de l’utilisation des compétences, le fait de ne pas avoir d’informations trop tard, de ne pas avoir d’ordres contradictoires, de pouvoir discuter de son travail régulièrement.  Nous l’avons intitulé « score de qualité du travail d’équipe ». Quand ce score est élevé, il y a six fois moins d’intentions d’abandonner que lorsqu’il est faible. Donc, tout ce qui peut être fait pour souder les collectifs de travail est bénéfique.

Des mesures comme l'intéressement et la prime au mérite, annoncées par le gouvernement, sont-elles de nature à encourager ce travail d'équipe?
La compétitivité ne facilite pas la solidarité, l’entraide, la réponse au questionnement des autres. Or le travail d'équipe, entre infirmiers d’une part et avec les autres professionnels de santé d’autre part, facilite tous les aspects du travail infirmier et accroît la qualité des soins en améliorant le partage d'information, en réduisant la crainte de l'erreur et la survenue d'événements indésirables, etc. Mais le travail d'équipe ne se décrète pas, il faut un lieu et un temps pour cela.

Et les jeunes, comment les attirer ?
Le conseil régional d’Île-de-France finance actuellement une enquête sur ce qui pousse certains étudiants à quitter les Ifsi. La qualité de l’encadrement au cours des stages se dégage comme étant l’un des critères principaux. Le partage, l’impression de faire un bon travail et de savoir pourquoi on le fait, d’avoir les bonnes informations au bon moment et de ne pas servir à dépanner une infirmière qui court en tout sens, sont énormément cités.

Y a-t-il un problème de sous-effectifs dans les hôpitaux?
Ce n’est pas le seul facteur. Les infirmiers peuvent avoir jusqu’à 40% de leur journée en interruption. Le manque de concertation à la prise de poste et le manque de suivi des mêmes patients par une même équipe font perdre un temps considérable. Un temps également perdu pour l’accompagnement du malade puisqu’aller trois fois deux minutes auprès d’un patient, ce n’est pas pareil que rester six minutes continues. Sans parler du respect des règles d’hygiène : si une infirmière entre 60 à 70 fois par jour dans une chambre, comment peut-elle se laver les mains 120 ou 140 fois ? Il y a une contradiction entre des choses édictées et les moyens à disposition.

Quelles solutions voyez-vous ?
Le temps qu’on a pu gagner en réduisant les temps de chevauchement, est largement perdu par le temps d’interruption  qui augmente. Et l’informatisation ne résout pas tout car nous avons des problèmes de logiciels complexes et lents.

Le travail d’équipe est donc la clé de tout?
Quand j’ai fait mon doctorat d’ergonomie en 1990, ça avait été la période de la suppression des salles communes, etc. On a beaucoup augmenté l’activité, on a réduit les durées de séjour, et on a augmenté les distances à parcourir. Avec une augmentation des effectifs, certes, mais qui n’était pas proportionnelle à l’intensification de l’activité. On a conçu à ce moment-là des hôpitaux sur la base d’un poste pour 30 lits, c’est à dire une architecture où on a un endroit pour les infirmiers, un office à l’autre bout et les médecins qui vont monter à l’autre extrémité du service. Donc on a conçu une forme d’éloignement architectural et d’espace qui rend difficile la concertation.
Si vous n’avez pas cet espace dédié, la concertation est difficile. C’est pour ça qu’il y a eu un repli défensif sur chaque catégorie et moins de travail en binôme infirmière/aide-soignante, parce que l’infirmière court après des prescriptions qui lui sont données tardivement et dont elle ne voit pas toujours la pertinence.
Au fur et à mesure des années, depuis les études des années 1985-1995, le temps dans les chambres s’est rétréci et le temps en interruption s’est accru. On avait des temps dans les chambres autour de 40% dans les services d’aigus pour les infirmiers avec des interruptions autour de 15-20%. Plus ça va, plus on observe des réductions du temps dans les chambres, jusqu’à 30% seulement, et même, dans certains services hyper aigus avec tout plein d’informatisation, 20% de temps dans les chambres pour les infirmières. Résultat : des préparations longues,  de la traçabilité hyper longue, de la recherche d’informations hyper longue et des entrées fractionnées dans les chambres, extrêmement nombreuses et courtes.

La communication avec les médecins vous semble-t-elle importante ?
Comment peut-on imaginer que l’infirmière va être extrêmement convaincante pour expliquer un traitement difficile à un malade si elle ne voit que les rechutes et les échecs et que tout ce qui est bien et que le médecin peut voir en consultation, elle l’ignore ? La formation interne où on va dire les résultats des congrès sur les effets à moyen terme de la mise en œuvre de ce traitement qui a été éventuellement pénible, sont indispensables pour que l’infirmière puisse parler ensuite au malade et à sa famille et leur expliquer. Tous ces points-là doivent vraiment être discutés en équipe mais pour ça il faut un petit espace réservé et un petit temps pour ça.

Et la communication avec les autres professions soignantes ?
Des observations ergonomiques récentes montrent que les aides-soignants restent  six ou sept minutes consécutives avec des patients pour des toilettes. L’infirmier, lui, étant responsable l’après-midi par exemple, de 44  résidents et allant sur deux ailes de bâtiments, ne reste jamais plus de deux minutes avec un résident. Et c’est l’infirmier qui va aller à un staff alors que la transmission entre équipes successives c’est, au total sur les deux extrémités de l’unité, 12 minutes. Donc ce n’est pas vrai que les aides-soignantes vont partager avec l’infirmier l’ensemble des incertitudes et des difficultés des résidents et que l’infirmière aura les informations pour pouvoir en débattre. C’est quand même su soin un peu dépersonnalisé qui est fait et qui est insatisfaisant pour tout le monde.
Donc il faut que l’infirmier puisse vraiment être le référent d’aides-soignants, que ces aides-soignants aient des patients en charge dont ils sont référents ce qui permet aussi de répondre à la famille en organisant des rencontres pour que la famille ne soit pas dans l’incompréhension, et dans la culpabilité  d’avoir laissé la personne âgée avec le risque de reporter sa culpabilité de manière agressive vis-à-vis de l’équipe soignante.

Une forte proportion des soignants interrogés dans l’enquête Presst-Next disent avoir l’impression de ne pas pouvoir délivrer des soins de qualité et ils en conçoivent une frustration…
Dans le long séjour, il y a un problème d’effectifs et de continuité des soins Dans les maisons de retraite classiques, par exemple, on va considérer que les aides-soignants vont changer d’étage tous les mois. Donc ils ne vont pas être solidaires entre eux et ils ne vont pas connaître les résidents. Or, connaître les patient est d’autant plus important pour gérer la difficulté qu’il y a à travailler auprès de personnes ralenties, à mobilité réduite, qui comprennent doucement, qui ont peur, etc.
Dans une des évaluations ergonomiques qu’on a faites, il  y avait une dame qui avait du mal à s’exprimer. Elle s’exprimait très peu, mais elle s’affolait quand elle n’avait pas son sac à main. Dans une résidence de 120 résidants, si vous changez sans cesse de secteur, vous ne pouvez pas savoir que celui-ci c’est le sac à main et que l’autre, c’est la clé de la chambre ! Donc la personne criait aux gestes qu’on lui faisait, alors que les soignants étaient le plus doux et le plus gentil possible. En fait la personne criait parce qu’on lui enlevait son sac à main. Si vous vous occupez de 24 résidents d’un étage, vous allez connaître leur histoire, leurs relations familiales, leurs besoins, leurs habitudes et vous allez pouvoir aller beaucoup plus facilement à leur rythme et ne pas vous inquiéter tout le temps de pourquoi ils réagissent comme ci ou comme ça.

Dans votre livre, il y a un chapitre sur les événements violents…
On va montrer qu’il y a plus d’événements violents en psychiatrie et aux urgences, mais aussi en gériatrie. Les personnes qui ont des troubles du raisonnement, quand elles reconnaissent la voix, quand elles reconnaissent les gestes d’un soignant, sont beaucoup plus apaisées que quand c’est quelqu’un qu’elles connaissent pas. A contrario, si la personne est prise en charge pour ses soins de base par quelqu’un dont elles ne reconnaissent pas la voix, et bien la réaction de peur va être la morsure ou la griffure, par panique. Donc, pouvoir aller doucement, au rythme de la personne en la connaissant, c’est quelque chose qui est plus gratifiant parce qu’on voit l’apaisement et le sourire de la personne. Sinon, on fait des gestes à quelqu’un qui est effrayé, c’est très dévalorisant . Donc là encore, on va montrer que connaître les malades et donc être stable dans un service donné, connaître les collègues, connaître les médecins, connaître les protocoles, c’est quelque chose qui va faciliter le travail et le rendre plus beau, plus plaisant, plus intéressant que d’aborder le soin de manière quantitative, par l nombre de gestes effectués, sans que la qualité soit au rendez-vous.

Pour les jeunes, vous soulignez l’importance du tutorat et du management intergénérationnel.
On a montré dans cette étude que les plus jeunes sont ceux qui sont le plus victimes de violences et qui craignent le plus de se tromper dans leur travail. Or il y a d’autant moins d’erreurs qu’on a le temps d’en discuter. Si les plus jeunes craignent plus de faire une erreur que leurs aînés, en revanche  les plus anciens ont plus un sentiment d’insatisfaction quant à l’utilisation de leurs compétences et à leurs perspectives professionnelles. Un infirmier actuellement, dans notre pays, a la perspective de devenir cadre et il n’en a pas tellement d’autre. Iade, Ibode, voilà.
Dans l’enquête qu’on a menée dans les 10 pays (2), il y a des pays où les soignants qui sont en position de supervision font des soins. C'est-à-dire qu’ils sont dans la position de soignant-référent. M. Douste-Blazy (3) a proposé pour la psychiatrie un système de tutorat : des infirmiers auraient un tiers de patients en moins pour pouvoir encadrer les nouveaux. C’est une proposition de management intergénérationnel extrêmement importante qui constitue un facteur d’attractivité dans le service et dans l’établissement parce qu’on sait qu’on ne va pas être laissé seul, qu’on va être guidé dans les premiers mois. Or cette crainte d’être livré à soi-même avec de trop grandes responsabilités est l’un des critères de départ des étudiants en soins infirmiers. Par ailleurs, le tutorat permet de fidéliser des soignants en fin de carrière qui sont découragés du manque d’utilisation de leurs compétences et qui n’ont pas envie de devenir cadre. Ce transfert de compétences prend aussi une dimension toute particulière quand on songe que le service public hospitalier va perdre une grosse partie de ses effectifs d’ici à 2015. Il y a vraiment des compétences à transmettre car l’idée selon laquelle une infirmière bien formée à l’école saura quoi faire, où qu’elle aille, ce n’est pas vrai.

Le tutorat infirmier en psychiatrie a été mis en place suite à la suppression du diplôme d’infirmier de psychiatrie en 1992. Le tutorat n’est pourtant pas antinomique avec une formation spécialisée…
En Allemagne, par exemple, il y  une formation d’infirmier de gériatrie, c’est à dire que les métiers d’infirmier généraliste et d’infirmier de gériatrie font l’objet de deux formations initiales différentes. En France, ce qui serait logique, c’est qu’on développe certaines spécialités. Qu’il y ait le tronc commun d’infirmier de soins généraux et une spécialisation en psychiatrie, en gériatrie, etc.

Qu’en est-il des arrêts de travail des infirmières ?
Dans les hôpitaux d’aigus, la première cause d’accidents de travail, ce n’est plus les lombalgies, ce sont les chutes et glissades. Pourquoi ? Si vous réduisez la durée de séjour, que vous manquez d’information et que vous devez courir pour chercher l’information parce que vous êtes tout le temps interrompue, que vous le faites sur des sols cirés avec des claquettes… On a mis des podomètres aux infirmières : elles parcourent sept ou huit kilomètres dans leur journée. Quelqu’un qui part en randonnée pour faire huit kilomètres ne part pas avec des claquettes et ne court pas.
S’il n’y a pas une accessibilité à des stocks-tampons ou à des réserves pas trop loin, on perd un temps extrêmement important. On pense que le zéro stock est intéressant mais pas vraiment. Travailler sur tout ça permet de redonner du temps au soin. Et il ne s’agit pas seulement d’augmenter l’effectif. Il faut que l’infirmière ait la capacité de rentrer dans la chambre du malade, de s’asseoir auprès de lui en ayant un siège léger et réglable -qui est intéressant pour les familles aussi- de faire les gestes et de parler, de rester en continu pour faire du soin relationnel et du soin technique en ayant une bonne posture. Mais pour cela, elle doit savoir ce qu’elle peut dire au patient. Si on ne sait pas ce qu’on va répondre aux angoisses de ce malade, ce n’est pas si facile de s’installer pour une conversation les yeux dans les yeux. Donc pour une infirmière, la protection de son dos, de sa grossesse, de ses jambes etc, cela passe aussi par savoir quoi dire au malade.
Bref, on ne peut porter cette satisfaction des soins qu’en réduisant la difficulté psychologique par plus de temps d’élaboration, de débriefing dans l’équipe, de discussions des protocoles. Si on est assise dans la chambre du malade, qu’on est moins interrompue, du coup il y a moins de distance parcourue, moins de chutes et glissades, donc moins de grossesses pathologiques, moins d’arrêts maladie. Les choses sont vraiment interconnectées.

Sur les horaires, ques enseignements tirez-vous de l’enquête ?
Les soignants sont d’accord pour travailler un week-end sur deux. Mais il faut quand même pouvoir savoir quel est le week-end où on pourra faire quelque chose dans sa famille. L’équilibre vie de famille et travail ne peut être assuré que s’il y a un minimum de délai de prévenance et si les soignants peuvent influer sur leurs horaires. Ce n’est pas possible que la France et l’Italie soient les deux pays sur 10 où les soignants ont le moins d’influence sur leurs horaires. Il y a une forte insatisfaction autour de ça. Mais pour pouvoir associer les soignants à leur planning, on se retrouve à nouveau confronté au besoin d’un temps de chevauchement entre équipes successives où on peut discuter de qui va pouvoir remplacer qui si quelqu’un a besoin d’un jour. Ce n’est pas logique de coincer un cadre à ne faire que de la réadaptation de planning.
Choisir des horaires et se concerter, faire des formations internes, choisir du matériel ensemble en en discutant, avoir du temps pour un groupe de paroles sur ce qu’on vit autour de la réaction des patients, tout ceci nécessite un peu de temps. Si on enlève les temps de chevauchement entre équipes successives, on ne peut plus le faire. Et donc c’est un cadre qui essaie de se débrouiller par téléphone et qui appelle l’un après l’autre les infirmières en repos et qui est tenté d’exercer des pressions morales pour les pousser à revenir.

Avez-vous des informations sur la destinée que va avoir cette enquête ?
J’ai envoyé à Mme Bachelot le livre, elle ne m’a pas répondu . En 2005, nous avons remis un plan de mise en œuvre technique et présenté nos propositions lors d’un colloque. Le directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins de l’époque, Jean Castex, avait dit qu’il s’en emparerait, mais nous n’avons jamais eu de réponse concrète. Résultat, nous essayons de faire des expérimentations avec l’aide de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, du conseil régional d’Île-de-France et du conseil régional de Rhône-Alpes.
Nous faisons de petites expériences où nous essayons de faire à la fois la démonstration concrète du besoin de travail d’équipe et du fait que les lieux pour le travail d’équipe sont souvent mal conçus. Les postes infirmiers sont souvent trop petits pour accueillir les réunions de transmission d’une équipe pluridisciplinaire avec aides-soignants et médecins et ils sont parfois ouverts sur le couloir, or les échanges autour d’une réflexion globale sur le patient, ne peuvent pas se tenir dans un lieu ouvert où les familles passent.
Nous avons travaillé récemment sur l’association des soignants à la programmation de leur nouvel hôpital. Sur un établissement de 50.000 m2, le fait de donner deux bureaux infirmiers de 12 m2 chacun plus un bureau de médecins mitoyen permettant l’échange des dossiers et la discussion au lieu des 12 m2 prévus par unité, et d’agrandir suffisamment les chambres pour pouvoir tourner autour du lit, n’amène en fait qu’une surface supplémentaire de 600m2. C'est-à-dire qu’avoir 600 m2 de plus pour ces zones-là qui sont les soins dans les chambres et le support des soins ce n’est que 600 m2 sur 50.000. Parfois on fait des grands halls qui prennent beaucoup de surface et qui ne sont pas si conviviaux que ça, alors que si l’équipe a le temps d’élaborer un projet de soin et de savoir quoi répondre à la famille, au malade et de savoir ce que le médecin a dit au malade pour pouvoir réexpliquer, en rediscuter avec lui, est-ce que ces 600 m2 ne sont pas un bon investissement ? Il faut comprendre qu’il y a des lieux cruciaux. Actuellement, les échanges médecins-infirmiers se font dans le couloir. On ne peut pas avoir une bonne ambiance et des discussions harmonieuses dans un contexte de brouhaha.
Notre objectif c’est vraiment qu’on essaie dans quelques endroits. C’est la commission européenne qui a financé cette enquête et on a le devoir de l’expérimenter. Dans tous les pays, les mêmes facteurs produisent les mêmes effets. Donc on peut agir dessus, ça vaut la peine, c’est économique.

Propos recueillis par Cécile Almendros

(1) Santé et satisfaction des soignants au travail en France et en Europe, EHESP, 30 euros.
(2) Allemagne, Belgique, Finlande, France, Grande-Bretagne, Italie, Pologne, Pays-Bas, Slovaquie et Suède.
(3) Ancien ministre en charge de la santé, de mars 2004 à mars 2005.