Les coopérations font parler au Salon

A force d’être cité, l’article 51 de la loi HPST va finir par être bien connu des professionnels de santé. Au Salon infirmier, du 12 au 14 octobre, deux conférences ont abordé le thème des coopérations, réunissant une belle audience au regard de la complexité du sujet.

Où en est-on exactement ? Marie-Andrée Lautru, chef de projet "coopérations" à la DGOS (ministère de la Santé), a livré quelques chiffres mercredi 12 octobre. Après « à peu près un an et demi de fonctionnement de cette procédure, la Haute Autorité de santé (HAS) a expertisé, instruit quasiment une vingtaine de protocoles. Dans les jours qui viennent, cinq ou six auront été autorisés », contre deux à l’heure actuelle. Enfin, « entre cinquante et soixante » autres sont « en cours de préparation ».  

Rappel : un protocole de coopération consiste à confier à un professionnel de santé déterminé certains actes ou compétences réservés habituellement à un autre type de professionnel. Ces dispositifs, par nature dérogatoires, sont autorisés au niveau local par les agences régionales de santé (ARS), après validation par la Haute Autorité de santé. Ils doivent répondre à un besoin constaté sur le terrain et apporter une amélioration.

C’est ainsi qu’à Marseille, le premier protocole validé en juillet autorise des infirmières volontaires de l’Institut Paoli-Calmettes (IPC) à réaliser, à la place d’un médecin, des ponctions médullaires en vue d’un myélogramme. Effets espérés, « la libération de temps médical » et « une valorisation de l’expertise des infirmières », explique Michèle Isnardi, directrice des soins à l’IPC. Le tout en réduisant, voire annulant, les délais de réponse et l’attente du patient. « On n’avait jamais pratiqué de myélogramme auparavant et je ne crois pas que ça se pratique ailleurs, précise Hélène Fumat, l’une des cinq infirmières partie prenante. Mais cela fait dix ans qu’on assiste les médecins hématologues. A force d’observer, on a appris à maîtriser le procédé… dans nos têtes. » Après une période de formation, le protocole devrait démarrer en décembre prochain.

Lourd, mais rassurant
La démarche d’autorisation a pris « un an », constate Michèle Isnardi. Une procédure lourde ? Oui et non : « C’est un parcours du combattant, assure-t-elle, mais cela présente un aspect rassurant. On sait que tout a été analysé, sécurisé en amont.  Et pour les futurs protocoles, je pense que ce sera plus facile. » « Ce qui prend du temps, c’est le formalisme, l’écriture du dossier. L’un des écueils est de déterminer si l’acte est bien dérogatoire ou non », observe de son côté Bruno Anquetil, référent "coopérations" à l’ARS de Haute-Normandie. L’agence a autorisé, le 20 septembre, des manipulateurs radio du CHU de Rouen à réaliser certaines échographies. Un autre projet, portant sur la réalisation de bilans urodynamiques par une infirmière d’urologie, semble en bonne voie. A l’ARS haut-normande, une conseillère technique en soins, infirmière de formation, accompagne les professionnels dans la constitution de leur dossier. C’est ensuite une personne bien distincte, dans le champ administratif cette fois, qui se charge d’instruire le dossier, et de le soumettre à la HAS.

Pour autant, toutes les régions n’avancent pas au même rythme. « Pour certaines ARS, les coopérations sont un enjeu fort, tandis que d’autres n’ont pas de rôle moteur », observe Bruno Anquetil. « L’image de l’ARS ne doit pas être culpabilisante, poursuit-il. Ce n’est pas : “Dites-nous où sont les exercices illégaux pour que l’on tape dessus ! ” En France, les situations d’exercice illégal se comptent par centaines, on le sait tous ! » Dans ce contexte, observe-t-il, « le premier souci, pour les équipes porteuses de projet, c’est d’abord de travailler dans un cadre sécurisé ». Un souci qui, selon lui, passe bien avant les revendications statutaires ou salariales, thème « qui n’émerge quasiment pas » pour le moment.

Peu de sujets qui fâchent
Et les ordres, dans tout cela ? Si la loi ne leur donne pas le pouvoir de bloquer un protocole, il paraît naturel à Michèle Isnardi comme à Bruno Anquetil de les consulter en amont. Les choses sont d’autant plus aisées que, pour l’heure, les projets déposés portent en général sur des aspects techniques, et non pas des questions de prescription ou de diagnostic, beaucoup plus sensibles. Lors d’une autre conférence, jeudi, Monique Montagnon, ancienne coordinatrice des soins de CHU et experte à la HAS, estimait que « l’ordre infirmier a un rôle à jouer » en matière de repérage des besoins de santé et de validation des compétences. De façon générale, « il faut qu’on aille plus loin », assure-t-elle, entrevoyant à terme le passage à des protocoles nationaux, avec des formations de niveau master, « leviers pour faire émerger des professions intermédiaires », dans la ligne du rapport Hénart-Berland-Cadet. Cette infirmière de formation l’assure : pour cela, « il faudra qu’on se fédère ».

Nicolas Cochard
Photo: Durand/Cocktailsante