Lutte contre la fraude : l’Assurance maladie renforce son arsenal

466 millions d’euros, c’est le montant de fraudes détectées et stoppées par l’Assurance maladie en 2023, soit une hausse de près de 50 % sur une année, et un doublement des montants depuis 2015. Plus de la moitié des fraudes détectées étaient le fait d’assurés, pour environ 20 % des montants. Inversement, plus de 70 % du préjudice financier émanaient de fraudes commises par les professionnels de santé, moins nombreuses (près de 26 %) mais plus coûteuses. Les fraudes émanant des pharmaciens demeurent les plus importantes en montants (60 millions d’euros), en régression cependant compte tenu du reflux des affaires en lien avec le Covid (fraudes aux tests antigéniques notamment). Ils sont suivis des centres de santé (58 millions d’euros) et des infirmiers, dont les fraudes sont en hausse, avec 50 millions d’euros de préjudice financier pour l’Assurance maladie contre 32 millions en 2022.

Ces résultats sont le fruit du renforcement des actions menées par l’Assurance maladie à savoir l’adoption d’un arsenal de mesures législatives, réglementaires, conventionnelles visant à stopper et sanctionner les fraudeurs, le développement de méthodes et d’outils performants ou encore une expertise anti-fraudes approfondie.

L’Assurance maladie s’appuie actuellement sur l’engagement de plus de 1 500 agents dédiés à la lutte contre les fraudes. La nouvelle convention d’objectifs et de gestion (COG) pour la période 2023-2027 entre l’État et l’Assurance Maladie prévoit l’affectation de 300 nouveaux agents à cette mission, « témoignant ainsi de la priorité accordée à la lutte contre les fraudes », indique l’Assurance maladie. Ce renforcement des moyens s’accompagne d’une diversification des profils d’agents (praticiens-conseils, statisticiens, juristes, chargés de mission) et se caractérise aussi par le recrutement et la formation de 60 cyber-enquêteurs sur l’année 2024 afin de mener des cyber-enquêtes dans le champ du numérique (opérations d’infiltration et d’investigation). Ils seront répartis au sein de six pôles interrégionaux (Blois, Grenoble, La Rochelle, Lille, Marseille et Paris). Une équipe dédiée au sein de la Cnam - l’Unité de coordination et d’investigations des fraudes émergentes (UCIFE) -, sera chargée de coordonner et accompagner les activités de ces six pôles. Les cyber-enquêteurs auront pour objectif de lutter contre les fraudes émergentes sur les réseaux sociaux, le dark web et via les nouvelles technologies.

La mobilisation de l’Assurance maladie dans la lutte contre les fraudes s’incarne également dans le déploiement d’une stratégie contentieuse optimisée, redéfinie mi-2023, avec l’objectif de sanctionner plus rapidement. À la clé, plus de 10 500 suites contentieuses ont été engagées au cours de l’année 2023, soit une augmentation annuelle de près de 20 % (8 800 en 2022). Les procédures pénales arrivent en tête des suites contentieuses engagées avec près de 4 000 procédures pénales en 2023, soit une forte progression (+34 %) par rapport à 2022.

Les procédures conventionnelles, qui concernent les professionnels de santé ont, quant à elles, doublé avec 101 procédures en 2023 contre 45 en 2022, principalement vis-à-vis des centres de santé. « Elles présentent l’intérêt de reposer sur une action à la main des Cpam, en lien avec les représentants des professionnels de santé (dans le cadre des avis des commissions paritaires locales), et de permettre, en cas de déconventionnement, l’arrêt immédiat de la prise en charge de l’activité des acteurs concernés », se félicite l’Assurance maladie.

Comme annoncé le 20 mars dernier lors du bilan annuel de la lutte contre les fraudes aux finances publiques, sur la période 2024-2027, l’objectif pour l’Assurance Maladie est porté à 2,4 milliards d’euros de fraudes à éviter et à stopper.

Laure Martin