Obésité complexe ou sévère : les nouvelles recos de la HAS.

La Haute autorité de santé (HAS) pose un préalable à la prise en charge : clarifier les niveaux de recours pour mieux orienter le patient vers le niveau de recours adapté, et instaurer une gradation des soins. Elle complète pour ce faire les critères permettant de les établir. Les deux critères que sont l’IMC et le tour de taille sont conservés et complétés en intégrant d’autres paramètres tels que "le niveau de sévérité des pathologies associées, le retentissement fonctionnel de l’obésité (essoufflement, douleurs…), le contexte psychopathologique, l’existence d’un handicap, le comportement alimentaire ainsi que le retentissement de la maladie sur la qualité de vie personnelle ou professionnelle."

Une typologie des intervenants est précisée pour chaque niveau de recours. La coordination est assurée par le généraliste pour le niveau 1, par le médecin spécialiste pour le niveau 2, par les centres spécialisés de l’obésité et Chu pour le niveau 3.

Autre préconisation : une prise en charge nutritionnelle modérée et progressive pour des résultats durables. La perte de poids n’est pas le seul objectif de la prise en charge qui vise également à agir sur les comorbidités, les facteurs de risque, la qualité de vie et la mobilité. L’indication de perte de poids doit être personnalisée, "adaptée au patient et en accord avec celui-ci, définie à l’issue d’une évaluation globale qui prend en compte son âge, les comorbidités associées, sa capacité à s’investir pleinement ou encore ses objectifs. La HAS insiste sur la nécessité d’être particulièrement vigilant, s’agissant des patients âgés de plus de 70 ans, au risque de réduction de la masse musculaire, de fragilité et de dénutrition que peut entraîner ou aggraver une perte de poids".

D’un point de vue nutritionnel, la HAS recommande « une réduction modérée et personnalisée des apports énergétiques afin de tendre vers une perte de poids durable. Elle préconise un changement du comportement alimentaire "régulé par les signaux internes de faim, de rassasiement ou de satiété, ainsi que la prise en compte de la composante émotionnelle de l’alimentation. Si la HAS déconseille la mise en place de régimes déséquilibrés ou très restrictifs, comme le régime cétogène ou le régime Atkins, une alimentation de type méditerranéen peut être intéressante, du fait de ses bénéfices sur la santé ».

Autre axe : modifier les modes de vie en misant sur l’activité physique, l’éducation thérapeutique et un accompagnement psychothérapeutique.

En accompagnement de la prise en charge nutritionnelle, la HAS pose des objectifs en matière d’activité physique à adapter aux capacités du patient et à atteindre progressivement. Elle préconise ainsi de pratiquer chaque semaine au choix : 2h30 à 3h d’activité physique modérée (qui correspond à un effort de 5-6 sur une échelle de 0 à 10 en termes de souffle), 1h15 à 2h30 d’activité physique plus intense (qui correspond à un effort de 7-8 sur une échelle de 0 à 10 en termes de souffle) ou une combinaison équivalente d’activités modérées et intensives. Une pratique à accompagner par des séances de renforcement musculaire, au moins deux jours par semaine. Il est également recommandé de diminuer les périodes de sédentarité et de les rompre régulièrement par du temps d’activité physique de faible intensité (voir plus haut). La HAS souligne que ces recommandations, outre l’action sur l’obésité, sont également utiles pour prévenir ou limiter d’autres maladies chroniques que les personnes en situation d’obésité risquent de développer (diabète, cancer, arthrose).

Quand l’évaluation psychologique ou psychiatrique en identifie le besoin, un accompagnement psychothérapeutique des troubles associés, du rapport à l’alimentation, du rapport au corps, des évènements de vie et des conséquences de l’obésité est proposé au patient « en respectant la pluralité des approches ».

Enfin, « en cas d’échec de la prise en charge nutritionnelle (moins de 5 % de perte de poids à six mois), et si celle-ci a été bien conduite sur le plan du comportement alimentaire et de l’implication du patient, une prise en charge médicamenteuse peut être envisagée. La décision d’un éventuel traitement médicamenteux relève des niveaux de recours 2 et 3. À l’occasion de cette recommandation, la HAS refait le point sur les traitements utilisables.

La rédaction d'espaceinfirmier.fr

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