Politique de prévention : élargir les compétences des professionnels de santé

L’institution a une fois de plus examiné la prévention à travers le cas de trois grandes familles de pathologies : les cancers (3,3 millions de personnes touchées), les maladies neurocardiovasculaires (5,1 millions de patients) et le diabète (3,9 millions de cas). Les dépenses totales de prévention, qui recouvrent à la fois les programmes institutionnels de prévention et les actes de prévention remboursés, sont estimées à environ 15 milliards d’euros, soit un niveau proche de ceux des États-Unis, du Royaume-Uni ou de l'Allemagne, explique la Cour des comptes. Or, « les résultats obtenus en France restent globalement très éloignés de leurs cibles et des performances de pays comparables », souligne la Cour.

Et de relever notamment que les dépistages organisés des trois cancers concernés (col de l’utérus, colorectal et sein), « connaissent des taux de participation très inférieurs à ceux de nos voisins européens », mais aussi que le nombre de dépistage du diabète de type 2 est insuffisant – près de 700 000 personnes ignorent qu’elles sont diabétiques – ou encore que les traitements nicotiniques substitutifs bénéficient seulement à 6,6 % des 13 millions d’adultes fumant quotidiennement. En outre, ces constats sont aggravés par les fortes inégalités sociales et territoriales : les populations défavorisées à faibles revenus sont les plus touchées et certaines régions sont plus affectées que d’autres (quart Est Nord-Est, régions ultramarines, départements métropolitains situés dans des zones peu denses).

Pour améliorer cette situation, la Cour émet plusieurs recommandations. Par exemple, elle propose de fixer des objectifs communs et pluriannuels aux différents plans de prévention et d’établir « chaque année un référentiel des actions probantes et prometteuses de promotion de la santé, à destination des ARS, pour éclairer leurs décisions de financement en la matière ». L’institution vise surtout la médecine de ville. Elle préconise d’accroître la part de la rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) dans la rémunération des médecins et d’augmenter en son sein la pondération des indicateurs de prévention. Elle souhaite aussi qu’une recommandation soit élaborée et actualisée chaque année sur les actes de prévention (dépistage, vaccination, surveillance des facteurs de risque) que le médecin généraliste devra proposer tout au long de la vie à ses patients. Pour la Cour des comptes, « chaque contact des usagers avec le système de santé doit représenter une opportunité pour proposer des actions de prévention ». Ce qui passe notamment par l’élargissement du nombre des acteurs de la prévention. « Biologistes, pharmaciens, infirmiers, podologues sont encore très peu mobilisés en dehors de quelques expérimentations, qui ont du mal à être pérennisées et déployées à grande échelle », observe la Cour. Et de souligner que près de vingt protocoles de coopération expérimentaux concernent des actes de prévention, mais ne sont pas validés définitivement, à l’exception du dépistage de la rétinopathie diabétique.

L’institution propose aussi d’accélérer « la montée en puissance des nouveaux métiers » comme les infirmières en pratique avancée (IPA) et les assistants médicaux. L’IPA « est susceptible de jouer un rôle déterminant en matière de prévention secondaire et d’éducation thérapeutique », rappelle-t-elle. Et de préconiser d’étendre le champ de l’exercice infirmier en pratique avancée à la prise en charge de l’obésité. La Cour recommande aussi de renforcer la formation initiale et continue à l’addictologie, d’associer davantage les personnels infirmiers dans la mise en œuvre du repérage précoce et de l’intervention brève (RPIB) et de systématiser le repérage de la présence d’alcool lors des admissions aux urgences ou en établissement de santé.