Vaccin contre l’hépatite B : toujours pas de preuve formelle d’un lien avec la sclérose en plaques

La Commission nationale de pharmacovigilance considère que « le rapport bénéfice-risque de la vaccination contre le virus de l’hépatite B, quel que soit le vaccin utilisé, ne saurait être remis en cause » pour l’instant, selon le résumé des débats du 30 septembre, consultable sur le site Internet de l’Agence française de sécuritaire sanitaire et des produits de santé (Afssaps).

Le doute sur l’innocuité du vaccin contre l’hépatite B a une nouvelle fois été soulevé par l’annonce dans le quotidien Le Monde, le 25 septembre, des résultats d’une étude portant sur une cohorte neuropédiatrique française et visant à évaluer le risque de survenue d’un premier épisode aigu démyélinisant (EAD) du système nerveux central (SNC) après une vaccination contre l’hépatite B.

L’étude en question, menée par l’équipe du Pr. Marc Tardieu (hôpital Bicêtre au Kremlin-Bicêtre), a porté sur 349 enfants de moins de 16 ans ayant présenté un épisode démyélinisant aigu du SNC diagnostiqué entre 1994 et 2003, et 2.941 témoins. Les résultats n’ont pas montré d’augmentation du risque de survenue d’un premier épisode démyélinisant inflammatoire aigu chez les enfants vaccinés contre l’hépatite B.

Toutefois, « une analyse en sous-groupe des enfants ayant respecté le calendrier vaccinal fait apparaître un risque significativement augmenté de survenue d’épisodes démyélinisant et de sclérose en plaques (SEP) plus de trois ans après la vaccination par Engerix B® », indique la Commission nationale de pharmacovigilance dans son exposé des résultats de l’étude cas-témoins.

Mais si les experts de la Commission considèrent que l’enquête a été réalisée selon « une méthodologie satisfaisante », ils expriment en revanche « des réserves importantes vis à vis des résultats des analyses en sous-groupes ». Ainsi, un « problème de multiplicité des tests » conduit à une probabilité « très élevée » de détecter une association significative entre vaccination par Engerix B® et EAD du SNC ou SEP « par le simple fait du hasard ».

Par ailleurs, observent les experts, de la Commission nationale de pharmacovigilance, « la justification de l’analyse restreinte aux enfants observant le calendrier vaccinal officiel n’apparaît pas claire » en l’absence de différence de taux d’observance aux recommandations entre les cas et les témoins. Les analyses en sous-groupes conduisent en outre « à réduire considérablement les effectifs » étudiés : moins de la moitié des effectifs initiaux.

En conclusion, la commission nationale de pharmacovigilance a estimé par 23 voix pour, sept abstentions et une voix contre, que les résultats de l’analyse de sous-groupes défavorables à Engerix B®, présentaient les « caractéristiques d’un résultat fortuit ».

Le Comité technique des vaccinations doit se réunir ce jeudi pour faire le point sur ces derniers développements de la polémique sur l’innocuité des vaccins contre l’hépatite B, mais son président, le Pr. Daniel Floret a déjà annoncé qu’aucune modification des recommandations vaccinales ne serait décidée, même si un suivi national de pharmacovigilance des vaccins contre le virus du l’hépatite B (VHB) devrait se poursuivre.

La première enquête officielle sur les liens éventuels entre vaccin contre le VHB et EAD du SNC ou SEP a été initiée il y a une quinzaine d’années, en 1994. Les examens successifs de la Commission nationale de pharmacovigilance en 1995 et 1996 n’ayant pas permis d’étayer cette hypothèse, le ministère de la Santé a demandé dès août 1997 à l’Agence du médicament de réaliser des études épidémiologiques pour évaluer l’existence d’une association entre vaccination contre le VHB et atteintes neurologiques.

Depuis, 13 études épidémiologiques ont été réalisées dont trois chez l’enfant (l’une publiée en 2000, les deux autres en 2007). Aucune n’a montré de résultats statistiquement significatifs en faveur d’une association, sauf une, analysée en septembre 2004 par la Commission nationale de pharmacovigilance. Celle-ci mettait en évidence une association significative entre vaccination contre le VHB et survenue d’une SEP chez les adultes lorsque les vaccinations étaient réalisées dans les trois ans précédant l’apparition des premiers symptômes de SEP.

Lors de la réunion de la Commission nationale de pharmacovigilance le 30 septembre, un représentant de l’Institut national de veille sanitaire (InVS), M. Levy-Bruhl, a présenté un bilan actualisé des données épidémiologiques de l’hépatite B en France. L’incidence de l’hépatite B aiguë est estimée entre 600 et 800 cas par an contre environ 8.500 cas par an avant 1994.

Cette nette diminution plaide en faveur d’un impact bénéfique de la campagne de vaccination contre le VHB mise en œuvre à partir de 1994, observe la Commission nationale de pharmacovigilance. « L’évolution de la couverture vaccinale depuis 1998 montre des taux insuffisants chez le nourrisson (inférieur à 30%), le pré-adolescent (40% environ) et dans les populations à risque.

L’efficacité épidémiologique de la vaccination des nourrissons est pourtant confirmée par une réduction de plus de 80% du taux de portage du VHB 10 ans après la mise en œuvre de la vaccination et une diminution de 75% de l’incidence du cancer primitif du foie dans le même délai, note l’InVS.

L’hépatite B est une maladie infectieuse du foie potentiellement grave en raison d’un passage à la chronicité dans 2 à 10% des cas avec des risques d’évolution vers une cirrhose et un cancer du foie. L’infection initiale par le virus de l’hépatite B (VHB) est le plus souvent asymptomatique mais peut évoluer, dans environ 0,1% à 1% des formes aiguës, vers une hépatite fulminante (forme grave et mortelle de la maladie en l’absence de greffe du foie).

L’hépatite B se transmet par voie sexuelle, par le sang (la contamination se fait lors d’un contact direct avec du sang infecté par le VHB) et d’une mère infectée à son foetus (725 à 1.500 enfants seraient infectés chaque année en France en l’absence de vaccination à la naissance). Si la transmission par voie transfusionnelle est maîtrisée avec un risque résiduel devenu très faible, elle persiste chez les toxicomanes intra-veineux.

La transmission nosocomiale du VHB peut survenir si le respect des précautions universelles (notamment vis-à-vis de la manipulation du sang) est insuffisant, précise l’InVS dans sa fiche technique.

C. A.