Morsures, griffures, piqûres

Qu'ils nous soient familiers ou non, les animaux qui nous environnent peuvent être la cause de bien des maux. C'est souvent parce que l'on sous-estime leurs réactions que l'on se fait mordre, griffer ou piquer.

Ainsi, chaque année, 20 000 morsures sont recensées en France, dont 90 % sont occasionnées par les chiens et les chats, les 10 % restants étant le fait de rongeurs, d'animaux de loisirs, d'animaux sauvages ou de serpents (lire encadré). Probablement sous-évaluées, car un grand nombre d'entre elles ne donnent lieu à aucune consultation, les morsures peuvent avoir des conséquences infectieuses, traumatiques ou psychologiques graves. Un constat qui impose d'améliorer la prévention, d'autant que ces accidents sont évitables dans la plupart des cas.

MORSURES ET GRIFFURES

Les chiens, loin devant les chats (5 à 15 % des morsures et griffures), représentent la première cause de morsure d'animaux domestiques. Si la majorité d'entre elles sont bénignes, certaines sont délabrantes et laissent des séquelles (1 à 3 % des cas) faute d'une prise en charge suffisamment précoce. Or, une prise en charge rapide est primordiale pour assurer une bonne réparation et éviter des conséquences risquant de grever lourdement l'avenir esthétique et fonctionnel.

Les études épidémiologiques mettent en évidence que l'association « petit enfant - gros chien » majore la fréquence et la gravité des blessures. Elles montrent également que les chiens agresseurs sont le plus souvent jeunes (moins de 5 ans). Les morsures, qu'elles soient de chien ou de chat, sont punctiformes dans la majorité des cas (respectivement 60 % et 85 %). En général, les mains et les bras sont les plus fréquemment atteints parce qu'ils interviennent dans la position de défense. Toutefois les enfants restent principalement mordus au visage par les chiens.

Évaluer la gravité de la morsure

Une prise en charge d'urgence s'impose dans les cas suivants :

-> perte de substance nécessitant une intervention réparatrice ou reconstructrice,

-> morsure profonde justifiant une exploration chirurgicale, une atteinte vasculaire, nerveuse, tendineuse, articulaire ou osseuse,

-> morsure non superficielle de la face ou une griffure concernant la sphère oculaire.

Il est également conseillé de consulter pour toute morsure, même superficielle, du visage chez le petit enfant. Lorsqu'il s'agit de plaies bénignes, des soins locaux (lavage, désinfection, protection stérile) assurent une guérison sans traces.

Prévenir le risque infectieux

Les morsure de chiens ou de chats sont toujours septiques car leur flore dentaire comporte de nombreux germes (streptocoques, staphylocoques, moraxella...), dont les plus fréquemment isolés sont Pasteurella canis (morsures de chien) ou Pasteurella multocida (morsures de chats). Ces germes sont responsables de la Pasteurellose, principale complication infectieuse des morsures et griffures animales 1. Ils occasionnent, après environ 12 heures d'incubation, une inflammation de la plaie, un oedème, une fièvre modérée, un écoulement séreux ou séro-purulent, une lymphangite et des adénopathies périphériques. Sans traitement efficace, une arthrite peut apparaître. Les griffures de chat occasionnent également la maladie dite « des griffes du chat » (MGC), qui résulte d'une contamination de la plaie par Bartonella henselae. Cette bactérie est hébergée dans la cavité buccale du chat et répandue sur les griffes par la salive lors de la toilette. Le chat porteur, généralement jeune, n'est contaminant que pendant environ 3 semaines. L'enfant et l'adulte jeune (moins de 18 ans) représentent 80 % des personnes contaminées. « La maladie se manifeste environ trois semaines après l'incident par une adénopathie régionale unique ou multiple siégeant dans le territoire de drainage lymphatique de la plaie, indique le Dr Eric Caumes, infectiologue (hôpital de la Pitié-Salpétrière, Paris). Elle s'accompagne dans environ un cas sur deux d'une fièvre modérée. Son diagnostic est sérologique et son évolution bénigne, l'adénopathie se résorbant lentement (en quelques semaines) sans traitement. Toutefois, certaines formes assez rares (patients immunodéprimés notamment) peuvent occasionner des complications loco-régionales (tendinosynovite, arthrite, cellulite infectieuse, syndrome oculo-glandulaire de Parinaud), ou générales (septicémie avec atteinte pulmonaire voire cardiaque, encéphalite) qui relèvent d'une antibiothérapie prolongée. La gravité potentielle des formes cliniques chez les patients immunodéprimés impose de les informer et de leur conseiller d'éviter le contact des chats. »

Conduite à tenir

Les premiers soins d'une plaie par morsure ou griffure sont non spécifiques. Il est important d'irriguer la plaie à l'eau tiède et au savon (il détruit le virus de la rage). Une forte pression d'eau (elle doit rester raisonnable pour ne pas aggraver les dommages) permet d'éliminer un plus grand nombre de germes.

Ce lavage doit être suivi d'une désinfection large à l'aide d'une solution antiseptique (eau oxygénée, Betadine®, Mercryl®, Hibitane® ou Dakin®). « Il est également important de débrider les tissus nécrosés qui gêneraient la cicatrisation, indique le Dr le Mouël 2. Toutefois les gestes concernant des zones fragiles (bordure des lèvres, paupières) doivent être limités. »

Lorsqu'une suture est nécessaire, il convient de différencier deux situations : s'il s'agit d'une plaie récente, large, ne présentant pas de signes d'infection mais un risque esthétique en cas d'abstention, il est consensuellement admis de réaliser une suture précoce. De même, en cas de plaie au visage, l'oedème secondaire à la morsure impose d'agir sans attendre. Il est donc convenu, sous couvert d'une antibiothérapie et d'un éventuel drainage de la plaie, de réaliser immédiatement des sutures fines. La bonne irrigation sanguine du visage et sa tendance naturellement faible à la surinfection sont également en faveur d'une suture précoce. « En revanche toute plaie profonde, vue après 24 heures, infectée ou siégeant à la main, doit faire l'objet de soins avant d'être suturée », indique le Dr Le Coz, dermatologue, chef de clinique (Hôpital civil de Strasbourg) 3. Associée à une antibioprophylaxie4 quasi systématique en raison du risque infectieux, la plaie est nettoyée à l'aide d'un pansement gras renouvelé tous les jours (Antibiotulle® par exemple) jusqu'à ce qu'elle soit propre (environ trois jours). Ce délai passé, si les berges ne sont pas infectées, la suture est réalisée.

Prophylaxies secondaires

Quel que soit l'animal mordeur, il est indispensable de vérifier le statut antitétanique du malade. Si le patient a été bien vacciné (deux primovaccinations à un mois d'intervalle, puis un rappel un an après), on effectuera un rappel du vaccin contre le tétanos si la plaie survient entre 5 et 10 ans après la dernière injection.

De son côté, l'animal doit faire l'objet d'un contrôle de vaccination antirabique mais surtout (cette vaccination n'étant pas obligatoire) d'une surveillance vétérinaire afin de déterminer si le blessé doit bénéficier lui-même d'une vaccination. Pour mémoire, la rage est une maladie virale potentiellement mortelle qui peut être transmise par morsure, griffure ou contact de salive virulente sur une plaie ou une excoriation cutanée. La vaccination humaine n'est pas utile si l'animal en cause est indemne de rage. Il est donc important de le capturer (faire appel au commissariat, à la gendarmerie ou aux pompiers si nécessaire ; décret n° 76-867 du 13 septembre 1976) et de retrouver son propriétaire afin que la bête soit mise sous surveillance.

« Chez le patient, la prophylaxie de la rage est immédiate lorsqu'on ne peut pas exclure le risque de contamination soit par l'interrogatoire, soit par la surveillance vétérinaire de l'animal 5, soit par le diagnostic biologique à l'autopsie de l'animal, indique le Dr Yolande Rotivel, du Centre national de référence pour la rage (Institut Pasteur, Paris). Dans ce cas, le blessé doit être vacciné le plus rapidement possible. Les protocoles actuels associent des injectons de vaccins (quatre à cinq) et, dans certains cas (contamination de catégorie III), une sérothérapie locale au niveau des plaies dans le but de neutraliser le virus in situ avant qu'il ne pénètre dans le système nerveux. »

Prévenir

D'une manière générale, ces accidents sont souvent liés à l'imprudence et au manque d'attention. Ils sont évitables dans la majorité des cas, sous réserve d'observer quelques règles de bons sens permettant de prévenir les situations à risque :

-> choisir la race de l'animal en fonction du mode et du lieu de vie de la famille,

-> soustraire les enfants aux chiens agressifs,

-> ne jamais laisser sans surveillance un enfant avec son chien, surtout si le chien est beaucoup plus gros que l'enfant,

-> ne pas déranger un chien qui mange, qui dort ou une femelle qui garde ses petits,

-> apprendre à l'enfant qu'il est dangereux d'approcher son visage de la tête du chien et de se jeter sur lui brusquement pour lui témoigner son affection ou pour jouer,

-> éviter de fixer un chien inconnu droit dans les yeux. C'est une marque de défi,

-> ne jamais accepter, même pour jouer, les mordillements du chien,

-> ne jamais toucher un chien inconnu,

-> connaître les signes d'agressivité du chien (poils dressés, grognement, posture, regard fixe sur l'adversaire, hypersalivation). Ces réactions résultent en général d'une mauvaise éducation initiale de l'animal 6 et peuvent être provoquées par un comportement auquel il n'est pas habitué ou une situation imprévue face à laquelle il ne peut pas fuir,

-> rester vigilant y compris lorsqu'on croit bien connaître son chien,

-> protéger les chats de l'infestation par les puces car elles joueraient un rôle important dans la transmission des germes responsables de la MGC,

-> éviter de côtoyer les chats et surtout les chatons (ils véhiculent davantage la MGC) en cas d'état immunodépressif.

PIQÛRES D'INSECTES

Les piqûres d'insectes (abeilles, guêpes, frelons, araignées, aoûtats, moustiques) sont habituellement plus douloureuses que dangereuses dès lors qu'elles sont isolées. En revanche, en cas de piqûres multiples ou de terrain allergique, la réaction peut être violente et grave (gonflement, démangeaisons intenses, détresse respiratoire ou circulatoire). De même, une piqûre dans la bouche ou l'arrière gorge représente une urgence parfois vitale qui impose d'appeler le Samu.

Devant toute piqûre, si le dard est visible il convient de l'enlever à l'aide d'une pince à épiler désinfectée à l'alcool. On peut tenter d'aspirer le venin à l'aide d'un appareil type Aspivenin®, prévu à cet effet. Ensuite, on procède, comme pour toute plaie simple ou morsure, à un nettoyage à l'eau et au savon, suivi de l'application d'une solution antiseptique cutanée ou d'une crème apaisante.

En présence de signes d'inflammation (les piqûres d'araignées sont souvent inflammatoires) ou d'infection, il est recommandé de consulter. Il peut également être utile de savoir que les araignées tropicales sont beaucoup plus dangereuses que celles que nous avons coutume de croiser sous nos latitudes. Leur piqûre peut entraîner des complications circulatoires et neurologiques graves. Il convient d'être prévoyant et de s'organiser pour pouvoir, le cas échéant, faire appel aux secours locaux le plus rapidement possible.

Quant aux piqûres de moustiques, elles ne présentent un risque de complication qu'en zone infestée par le paludisme. Leur prévention réside dans la prise régulière d'un antipaludéen avant le départ, durant le voyage et après le retour (entre quatre et six semaines suivant le médicament prescrit), quelle que soit la durée du voyage. Des consignes et conseils d'autant plus facile à rappeler pour les infirmiers libéraux qu'ils sont aux premières loges pour observer et discuter des projets de vie (acquérir un animal domestique, vacances, voyages) de leurs patients.