Démarche de soins in firmiers : une mise en place encore très progressive...
Perspecives et enjeux
Sept mois après la mise en place de la Démarche de soins infirmiers (DSI), les infirmières se sont-elles appropriées ce nouvel outil ? Évolution de la montée en charge, qualité du remplissage... où en est-on vraiment alors que le dispositif transitoire mis en place pour faire face aux difficultés prend fin au 1er janvier 2004 ?
Premier outil de maîtrise médicalisée destiné à la profession infirmière, la Démarche de soins infirmiers (DSI) a remplacé en février 2002 le Projet de soins infirmiers (PSI). La DSI est aujourd'hui théoriquement entrée dans les pratiques quotidiennes des infirmières. Enfin, presque... Parce que, à y regarder de plus près, on s'aperçoit que, depuis son lancement effectif en mars dernier, les infirmières libérales n'ont pas encore toutes réalisé une DSI à la fin du mois de juillet 2003.
L'adhésion à ce nouvel outil, présenté comme un instrument de valorisation de la profession, n'est donc pas spontanée. Difficultés de prise en main, carences de la communication, difficultés dans l'accompagnement du dispositif, voire rejet d'une partie des infirmières libérales ou boycott des médecins... De nombreux facteurs expliquent cette situation.
MOINS D'UNE DSI PAR INFIRMIÈRE, FIN JUILLET
À la fin du mois de juillet dernier, pour le seul régime général, on comptait ainsi 43 664 DSI (cotées DI 1 et DI 1,5) remboursées en Métropole pour l'ensemble des infirmières libérales, soit moins d'une DSI par professionnelle.
Les autres outils de la DSI n'ont pas soulevé davantage d'enthousiasme : seule une infirmière sur trois a coté un programme d'aide personnalisé (AIS 3,1), et/ou une séance de surveillance clinique infirmière (AIS 4). Au niveau national, force est donc de constater que la montée en charge de la DSI est pour le moins progressive (cf. carte n° 1).
Mais il est intéressant de constater que, derrière ces moyennes nationales, les situations départementales sont beaucoup plus contrastées. En effet, on compte plus d'une DSI par infirmière dans 27 départements. Des situations qui sont parfois un peu étonnantes...
PLUS DE DSI DANS LE SUD DE LA FRANCE
La dichotomie Nord/Sud qui prévaut généralement est ici renversée. Au nord de la Loire, peu de départements atteignaient à la fin du mois de juillet la moyenne nationale (0,89 DSI par infirmière libérale). Avec néanmoins quelques exceptions pour les départements de l'Est frontalier, l'Yonne et la Vendée.
Pour les autres départements, on constate que, dans le meilleur des cas, une infirmière sur deux a coté une DSI.Mais il faut noter que fin juillet 2003, on comptait encore près de 42 départements où moins de 100 DSI avaient été remboursées : des départements qui sont donc soit encore en phase de démarrage, soit en phase de blocage.
Car en matière de DSI, ce sont les régions du Sud qui semblent avoir adhéré le plus rapidement au dispositif. Dans les départements de Provence-Alpes-Côte d'Azur, ceux du Midi-Pyrénées, du Languedoc-Roussillon (excepté le Gard) ou de l'Aquitaine, ceux de Rhône-Alpes (hormis quatre départements), on constate que le taux de DSI par infirmière est systématiquement supérieur à un.
Le département de la Loire est le plus à la pointe avec plus de trois DSI par infirmière. Une analyse que la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) temporise en indiquant que « la DSI se développe, certes à un rythme variable, mais partout. La montée en charge est limitée, progressive et semble vertueuse ».
Compte tenu du triple objectif affiché de la DSI - recentrer l'infirmière sur son coeur de métier, améliorer la coordination et la prise en charge des patients dépendants -, la montée en charge de la DSI devrait logiquement être plus visible dans les départements où la part de l'activité infirmière consacrée aux AIS est plus importante. Pour l'heure, on constate que dans 11 départements sur les 23 concernés les taux de DSI par infirmière sont supérieurs à la moyenne nationale (cf. carte n°2).
Par ailleurs, les départements marqués par la pénurie de professionnelles (densité inférieure à 50/100 000 habitants) sont aussi ceux où l'on compte le moins de DSI par infirmière (sauf Meurthe-et-Moselle). C'est logique, après tout, puisque les infirmières y font généralement moins d'AIS.
RÉVOLUTION CULTURELLE
Reste à savoir comment les professionnelles utilisent cet outil. Si l'on s'en tient aux chiffres, un certain nombre de difficultés apparaissent clairement. Par exemple, il est théoriquement impossible que le nombre de séances de surveillance clinique infirmière (limité à une fois par semaine maximum pendant trois mois) soit supérieur à celui des programmes d'aide personnalisée (maximum quatre par 24 heures). Mais c'est pourtant le cas dans la majorité (63) des départements de la métropole .
Faire des DSI est manifestement une chose, bien les faire semble en être une autre... Mais, pour l'heure, la tolérance est de mise. Car les difficultés sont naturelles à l'occasion d'un tel changement. C'est en effet la première fois qu'on généralise un outil écrit auprès des infirmières libérales et c'est une véritable révolution culturelle... Les partenaires conventionnels en ont tout à fait conscience. Mais ils comptent sur la formation conventionnelle, renforcée et désormais mieux indemnisée, pour améliorer la qualité du remplissage des DSI.
Selon la Cnam, plus de 8 % des infirmières libérales auront suivi une formation sur le thème de la DSI en 2003. Elles étaient 2 % l'année dernière.
Cela signifie qu'aujourd'hui, seules 4 300 infirmières ont été formées à cet outil, à l'instar de celles qui sont diplômées depuis 1992.
RÉSISTANCE PASSIVE
Une enquête réalisée par l'Union régionale des caisses d'assurance maladie (Urcam) de Picardie auprès de 223 infirmières montre que la principale difficulté est la complexité des imprimés (21,5 % des réponses). Viennent ensuite l'absence de prescription DSI du médecin (20,9 %), la complexité du circuit administratif (la navette avec le médecin) qui représente 19,7 % des réponses puis le manque d'information (11,9 %).
D'autres élements entrent en ligne de compte dans la montée en charge de la DSI, au rang desquels l'application par les Caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) des aménagements transitoires ou l'implantation syndicale. Petit retour en arrière...
Au départ, le lancement de la DSI a suscité une très vive levée de boucliers. Un appel au boycott a été lancé d'une part par l'Organisation nationale des syndicats d'infirmiers libéraux (Onsil, qui a justement quitté la confédération Convergence Infirmière après la signature du protocole du 12 février 2002 instituant la DSI), et d'autre part par les trois principaux syndicats de médecins généralistes (Unof, SML et FMF).
«UNE USINE À GAZ»
Les uns dénoncent une « usine à gaz », les autres contestent le surcroît de travail administratif... Les uns et les autres s'insurgent de n'avoir pas été consultés ou relèvent les difficultés juridiques. Unof, SML et FMF sont montés au créneau. Ces trois syndicats-là ne veulent manifestement pas de la DSI, en tout cas pas sous cette forme. Le boycott syndical est toujours suivi à ce jour, mais aucune estimation officielle n'existe.
Cependant, ce boycott a été - et est encore - suffisamment sérieux pour que la Cnam décide en mai dernier d'aménager les conditions d'application de la DSI... Ce dispositif transitoire, qui prend fin le 1er janvier 2004, permet aux CPAM de rembourser les DSI, que la prescription médicale soit faite sur le formulaire ad hoc ou sur ordonnance normale et de tolérer le remboursement des AIS 3...
Cette souplesse, nécessaire, a vraisemblablement eu un impact sur le développement de la DSI. Manifestement, peu d'infirmières ont naturellement fait l'effort de remplir des DSI si elles pouvaient faire autrement... D'un autre côté, toutes les CPAM n'ont pas fait montre de cette souplesse. Certaines auraient ainsi largement incité les professionnels à utiliser ce nouvel outil.
RENFORCEMENT DU DISPOSITIF D'APPUI
L'Unof a d'ailleurs dénoncé, dans un communiqué publié fin mai 2003, « l'attitude de directeurs de caisses locales d'assurance maladie à l'encontre des médecins de famille qui refusent de remplir la Démarche de soins infirmiers, certains d'entre eux n'hésitant pas à inciter les infirmiers et infirmières à signaler les médecins réticents ».
Il y aurait ainsi des régions plus « intraitables » que d'autres à en croire Jean-Pierre Farssac, ex-président de l'Onsil : « Dans la région PACA par exemple, les Caisses sont intransigeantes sur le remplissage de la DSI. Elles obligent les infirmières à les remplir. Dans le cas contraire, elles ne remboursent pas les AIS 3. Dans d'autres départements, les Caisses font pression sur les médecins pour qu'ils prescrivent la DSI sur le bon formulaire », explique-t-il. Si tel est le cas, la bonne montée en charge de la DSI dans certains départements trouve ici une explication plus prosaïque.
C'est sans doute que la DSI est un outil sur lequel on compte. Après une relative absence d'accompagnement du dispositif, aujourd'huiforce est de constater que la Cnam et son partenaire conventionnel y mettent les moyens. D'une part, le budget de la formation conventionnelle a été augmenté (voir l'avenant n° 4 à la Convention). D'autre part, depuis août 2003, le 3e avenant conventionnel a mis en place un accord de bon usage des soins (Acbus) sur la DSI. L'Urcam PACA a d'ailleurs été récemment chargée par la Cnam d'élaborer le dispositif de suivi des Acbus, des contrats de bonne pratique et de la DSI. La région PACA a donc toutes les bonnes raisons d'avoir une importante montée en charge de la DSI.
Ce n'est pas tout. Depuis juin 2003, la Cnam a institué un "Club des utilisateurs" de la DSI qui réunit des syndicats représentatifs des médecins et des infirmiers, ainsi que des représentants des patients et de la Cnam (cf. ILM 187, p. 20). Ce "Club" est chargé d'étudier les difficultés de montée en charge de la DSI, voire éventuellement d'ajuster le dispositif. Ses recommandations concernant d'éventuelles modifications devraient être arrêtées à la fin de l'année, mais elles ne devraient porter que sur des aspects formels et limités de la DSI : la navette avec le médecin généraliste et une simplification des imprimés.
Une réunion de concertation a d'ailleurs été organisée le 5 novembre à l'initiative de Convergence Infirmière. À cette réunion participaient des représentants de la Cnam, l'Unof, le SML et MG-France. Toujours opposés à l'imprimé de prescription, le SML et l'Unof pourraient envisager de lever leur boycott si un Contrat de santé publique (CSP) sur la coordination des soins des patients dépendants, rémunérant leurs efforts, était mis en place. D'autre part, les Urcam ont été chargées de « coordonner la mobilisation du réseau en faveur de la DSI ». Elles ont élaboré un programme d'actions régionales avec les CPAM.
DES ENJEUX NATIONAUX ?
Il s'agit d'une démarche volontariste, car les enjeux de la DSI dépassent le seul aspect infirmier. Derrière la DSI, il y a aussi la réussite d'une démarche partenariale et contractuelle avec les professionnels de santé, voire le maintien du système d'assurance maladie. Selon Victor Perez, président de l'Association des directeurs de CPAM et directeur de la CPAM de l'Eure, c'est d'ailleurs ce qui explique l'adhésion naturelle de ses collègues à cette démarche : « L'une des conditions du maintien d'un système d'assurance maladie solidaire est la mise en place de ce type d'outil (ndlr : la DSI). Il n'y a aucune résistance des directeurs de CPAM à la mise en oeuvre de la DSI ».
Compte tenu des différences de développement, on peut aujourd'hui se demander de quelle manière va se traduire la fin de la période transitoire. Il est évident qu'un certain nombre d'infirmières ne manquera pas de faire renouveler les ententes préalables d'AIS 3 pour trois mois renouvelables. Quant aux opposants farouches, ils préparent - à l'appel de l'Onsil - une manifestation nationale à Paris le 11 décembre pour « éradiquer définitivement le clone du PSI qu'est la DSI ». Il faudra donc vraisemblablement attendre la fin du premier semestre pour évaluer l'évolution de la montée en charge de la DSI et son impact sur les dépenses d'assurance maladie.
Reste que la fin de la période transitoire, qui signe la fin de la tolérance en matière de remplissage des DSI, inquiète. Malgré les annonces ministérielles de création de postes d'auxiliaires de vie, les besoins départementaux en aide sociale seront-ils couverts dès le premier trimestre pour assurer la prise en charge des personnes jusque-là suivies par les infirmières ?
Avis tranchés
Marcel Affergan, vice-président de Convergence infirmière
« Depuis le mois de juin dernier, la montée en charge de la DSI est évidente, même s'il y a des disparités régionales et départementales à cause du boycott des généralistes ou encore de l'attentisme des caisses locales. Nous savions que l'année 2003 serait de toute façon une année transitoire. En 2004, une fois les verrous identifiés tombés, la DSI prendra toute sa mesure. Grâce à cet outil, le temps de coordination pourrait désormais être rémunéré. aux médecins comme aux infirmières sur le modèle de ce qui est prévu dans l'avenant sur les soins palliatifs à paraître. La DSI est un élément essentiel pour l'évolution de notre profession Ce n'est pas un hasard si elle a été retenue dans le Plan vieillissement et solidarité comme un instrument de coordination et d'évaluation des prises en charge ».
Nadine Hesnart, présidente de la Fédération nationale des infirmiers (FNI)
« La FNI n'a jamais appelé au boycott de ce dispositif. Nous considérons que cet outil qui comprend de nombreux défauts était néanmoins améliorable. En dehors de la polémique PSI/DSI, il faut reconnaître que la DSI, comme tout écrit, est un élément du dossier de soins constituant le dossier du patient. C'est un premier pas vers la prescription infirmière. On sent que la montée en charge ne se passe pas aussi bien que d'aucuns l'auraient souhaité, mais tout n'est peut-être pas perdu ».
Annick Touba, présidente du Syndicat national des infirmiers et infirmières libérales (Sniil)
« Malgré la période transitoire qui permettait à chaque infirmière d'appréhender petit à petit ce nouvel outil, j'ai l'impression qu'on en est toujours au même point. Les infirmières ont fait peu de DSI jusqu'à présent. Les chiffres sont en tout cas peu probants ».
Propos recueillis par Anne Plassaert
Des "Dam" pour une approche service...
Inspiré de la méthode naguère mise en place par la Caisse primaire d'Orléans à l'occasion de la mise en place de la télétransmission, le recrutement de Délégués de l'assurance maladie (DAM) pour aider les professionnels de santé, est en voie de généralisation dans toutes les CPAM. Promotion des produits de l'assurance maladie, volonté de dialogue et personnalisation des relations sont au programme. Une logique partenariale et de service très forte qui signe le tournant contractuel des relations conventionnelles.
Nous avons rencontré Claude Baroni, animateur au sein du Service d'information et d'aide aux professionnels de santé (Sinaps) du bassin géographique de Poissy (Yvelines), un département qui a pris de l'avance dans ce domaine puisque des DAM y travaillent depuis l'été 2003.
-> Comment fonctionnez-vous et quelles sont vos missions ?
Claude Baroni : Nous sommes là pour accompagner les professionnels de santé, quelles que soient leurs difficultés ou pour la mise en place de nouveaux outils. Le service Sinaps, succédant au pôle Sesam-Vitale créé en 1998, est né en juillet dernier au sein de la CPAM. Il intervient sur l'ensemble du département. Concrètement, il comprend 17 délégués santé, des cadres de l'assurance maladie, formés au marketing, qui connaissent bien l'activité des professionnels de santé. Chacun intervient sur un secteur géographique comprenant en moyenne de 400 à 450 professionnels de santé. Ils vont régulièrement à leur rencontre au cabinet pour connaître leurs difficultés éventuelles, faire le point avec eux ou répondre à leurs demandes.
-> Les professionnels de santé ne sont pas habitués à cette logique partenariale. Comment avez-vous été accueillis ?
C. B. : Globalement, nous avons été plutôt bien accueillis. Au départ, il y a évidemment eu une certaine forme de méfiance puisque, vous le disiez, les professionnels de santé n'étaient pas habitués à cette démarche. Et puis, il faut aussi que nous balayions de notre porte. Les CPAM doivent revaloriser leur image. Il fallait donc prouver que nous pouvions concrêtement leur être utiles, être à leur disposition et les aider concrètement. Je crois que c'est désormais chose faite et que nous avons réussi avec eux à instaurer avec eux une relation gagnant-gagnant. Nous leur apportons de l'aide et eux aussi nous aident à mieux comprendre lesl'évolution des outils et les difficultés qui peuvent survenir dans la mise en place de ces nouveaux outils.
-> L'accompagnement de la mise en place de la DSI est l'opération phare de votre service pour cette année 2003. Concrètement, quelles sont vos actions ?
C. B. : En ce qui concerne la DSI, la Caisse a fait le choix d'une démarche d'accompagnement pédagogique. Nous allons environ une fois par mois, à la rencontre des infirmières pour faire le point avec elles. Depuis le début de l'année, nous avons multiplié les contacts avec elles en privilégiant les entretiens individuels pour leur expliquer la DSI. Depuis fin juillet, nous travaillons de façon plus ciblée.
Nous prenons contact avec celles qui ne remplissent pas de DSI pour comprendre quelles sont leurs difficultés et les aider à les résoudre. Ces entretiens personnalisés ont permis dans la majorité des cas de démystifier cet outil. Et nous sommes là pour aider les infirmières à réussir cette étape de leur développement professionnel.
La DSI constitue un changement important. Son assimilation sera progressive. C'est pourquoi nos actions vont continuer pendant le premier trimestre 2004, y compris auprès des médecins prescripteurs.
Propos recueillis par Anne Plassaert
APF : des inquiétudes marquées
« Il aurait fallu régler la question du financement de l'aide avant la mise en place de la DSI », estime Catherine Deschamps (photo ci-contre), directrice technique nationale "vie sociale" de l'Association des paralysés de France (APF). Exprimant ainsi l'incompréhension des personnes handicapées, elle craint que la DSI se traduise par des ruptures de prises en charge si aucune mesure de compensation n'est envisagée pour les personnes handicapées.
-> Dans un communiqué fin juillet, l'APF faisait part de ses inquiétudes concernant des ruptures de prise en charge. Ces inquiétudes sont-elles toujours d'actualité ?
Catherine Deschamps : Oui, malheureusement. Les personnes handicapées connaissent déjà depuis plusieurs années, et notamment pendant la période estivale, des difficultés de prise en charge liées à la pénurie de professionnelles dans certains départements ou à des refus de prise en charge. Nous craignons que la mise en place de la DSI aggrave ces situations. Nous ne remettons pas en cause le principe de cet outil qui tend à différencier soins et aide à la vie quotidienne. Nous souscrivons à l'idée que les sources de financement doivent être différentes. Le problème, c'est qu'il aurait fallu régler cette question avant de mettre en place la DSI. Aujourd'hui, il y a des personnes handicapées qui n'ont pas les moyens de financer les aides à la vie quotidienne dont elles ont besoin. Celles-là risquent de se retrouver dans une situation dramatique en 2004.
-> Certaines personnes handicapées ont adopté une démarche très virulente contre cet outil : site Internet pour appeler au retrait, actions locales. En règle générale, comment les personnes handicapées perçoivent-elles la DSI ?
C. D. : Elles ont soulevé des problèmes spécifiques. Le fait, par exemple, que la DSI soit limitée à une durée de trois mois suppose une consultation médicale pour le renouvellement. Cela va générer des frais supplémentaires pour l'Assurance maladie. Elles refusent par ailleurs le questionnaire sur la vie intime, leur environnement et s'insurgent de ne pas signer la DSI ainsi que du fait que ni l'infirmière ni le médecin n'ont l'obligation de lui leur faire part de ce qui est prévu pour elles. Nous avions dénoncé ces aspects depuis le début. Mais jusqu'à présent personne n'en a tenu compte. Or il ne faut pas oublier que les personnes handicapées ne sont pas des personnes malades. Depuis juin, le "Club utilisateur" de la DSI a été mis en place et nous avons rencontré les responsables de la Cnam. Nous avons l'impression que certaines de nos remarques ont été entendues, notamment sur les points précédents. Nous travaillons actuellement à des propositions concrètes de modifications de la DSI.
Les personnes handicapées sont-elles inquiètes du transfert des actes AIS vers le social ?
C. D. : Difficile de généraliser ! Mais globalement, non. Beaucoup de personnes handicapées préfèrent être aidées par une auxiliaire de vie parce qu'ils considèrent que le travail est mieux fait, qu'elles sont plus disponibles et plus souples que les infirmières. Mais, il y a aussi ceux qui sont attachés à leur infirmière et considèrent qu'ils ne sont bien pris en charge que par elle.
Propos recueillis par Anne Plassaert