Nomenclature médicale : les nouveaux codes passent à l'acte
Perspecives et enjeux
Depuis le 1er janvier dernier, la Classification commune des actes médicaux (CCAM) est entrée partiellement en vigueur. Cette nouvelle codification des actes servira-t-elle de modèle à une rénovation, un jour lointain, des actes infirmiers ? La question peut être posée.
Sept ans de travail avant d'accoucher de la bête... Mais ça y est, depuis le 1er janvier dernier, la Classification commune des actes médicaux (CCAM) est en vigueur (1). Les généralistes et les spécialistes bénéficient maintenant d'une nomenclature unique et d'un nouveau codage des actes qui décrit très précisément le soin dispensé. Une modernisation du système qui a nécessité le travail de 1500 experts et de 40 sociétés savantes.
Les actes paramédicaux sont-ils les prochains sur la liste ? « C'est uniquement à l'état de réflexion, répond Nadine Hesnart, présidente de la FNI. Mais un "CCAPM" (PM pour paramédicaux) permettrait de clarifier la situation. Les Caisses et les infirmiers sauraient alors quel acte se fait dans quelle région. Les besoins en soins seraient mieux cernés. »
Bref, pas de changement dans l'immédiat, mais autant regarder le bébé de plus près... Des fois que son petit frère entre un jour dans la famille.
À l'origine de la CCAM, il y a deux sources : d'une part la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP, que les infirmières connaissent bien...) et d'autre part la Classification des actes médicaux (CdAM). Or, ces deux sources étaient hétérogènes, incomplètes et, de plus, incompatibles à 80 %. Elles méritaient donc un sérieux toilettage, après de nombreuses années de bons et loyaux services (la NGAP date de 1972). Cette modernisation s'inscrit aussi dans le cadre du Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), qui doit devenir un « outil de description et de mesure médico-économique de l'activité hospitalière ».
DÉCRIRE L'ACTE
Mais moderniser le système ne veut pas dire compiler. Certes, la CCAM constitue maintenant une seule liste d'actes, commune au secteur public et au secteur privé. Mais, plus encore, la création de ce nouveau codage doit permettre à la fois de décrire plus précisément chaque acte et de servir de base tarifaire pour la rémunération dans le secteur libéral.
Les 7200 actes de la toute nouvelle CCAM ne sont pas, en effet, répertoriés selon les spécialités médicales, mais classés selon les grands appareils du corps. Chaque code décrit maintenant à la fois le type d'acte qui est effectué et l'organe précis sur lequel il est effectué (cf. encadré "Les clés du code").
MÉCONTENTEMENTS
Quant à la tarification, elle est établie en fonction des deux éléments : le travail médical (le stress, la durée de l'acte, la technicité et l'effort mental qui traduisent la difficulté de l'acte) et le coût de la pratique. Ce dernier regroupe les charges "générales" (personnel, loyer, prélèvements obligatoires...) et les "surcoûts" qui concernent les actes réalisés par un nombre restreint de praticiens et qui nécessitent des investissements spécifiques.
La CCAM est donc souvent synonyme de revalorisation pour les spécialistes, en raison d'une refonte des honoraires dans le secteur libéral. À tel point que 240 millions d'euros ont été débloqués pour 2004, afin de ne pénaliser aucun corps de métier. La méfiance, voire le mécontentement, gronde tout de même chez certains praticiens. D'abord, parce que le système Sesam Vitale 1.3 n'est pas compatible avec la CCAM et rend, de fait, obsolète leur matériel informatique. Paradoxalement, la classification commune va donc sonner le grand retour de la feuille de soins papier, en attendant l'achat du matériel adéquat. Ce qui constitue une véritable absurdité, quand on sait à quel point les médecins ont été fermement poussés vers l'informatisation...
UNE PLUS GRANDE PRÉCISION
De plus, ces derniers vont également devoir se familiariser avec le codage de 7200 actes, sans vraiment maîtriser les clauses de remboursement. Dernier point, les revalorisations seraient parfois perçues comme insignifiantes par certains syndicats.
Bref, les points d'échauffement ne manquent pas. Mais la nouvelle classification devrait permettre une plus grande précision pour les médecins et un meilleur suivi pour les caisses d'assurance maladie. « Ne serait-ce qu'en formation, une telle classification permettrait de mieux identifier les besoins », estime Nadine Hesnart, qui précise qu'un tel système appliqué aux paramédicaux ne verrait pas le jour avant 2010... « Mais rien ne nous empêche de penser aux futures générations... et donc aussi de préparer leur avenir ! »
(1) Depuis le 1er janvier dernier, l'entrée en vigueur de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) n'est que partielle. Seule la partie technique est concernée, la partie clinique étant programmée pour 2005.
L'avis de l'Anaes : actes obsolètes et actes émergents
- Conformément à la réglementation, l'inscription d'actes à la CCAM est soumise à l'avis de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes). L' Agence a donné la priorité à l'évaluation de 350 actes, dits "émergents" ou susceptibles d'être obsolètes. L'évaluation se fonde notamment sur les comparaisons avec les nomenclatures étrangères et les résultats d'une enquête auprès d'un échantillon de professionnels. Trois fiches réponses peuvent alors être rendues :
-> avis défavorable à l'inscription à la CCAM (acte obsolète, efficacité non prouvée, sécurité à définir) ;
-> avis favorable à l'inscription, sans ou avec conditions (conditions d'exécution : plateau technique, formation, centre spécialisé, registre ; acte en développement expérimental ; restrictions d'indication) ;
-> non-décision avec avis différé (autres données nécessaires, absence de consensus, discordance des données scientifiques).
Les clés du code
- Certaines informations de l'ancien système de codage ont subsisté, telles que le montant des honoraires, le code de motif de dépassement ou les frais de déplacement. Mais la lettre clé, le coefficient, et les majorations "nuit et jour férié " ont disparu. Le code se présente comme une suite de lettres et de chiffres qui décrivent très précisément l'acte effectué et les conditions dans lesquelles il a été effectué, afin de définir la tarification. La CCAM est conçue de telle sorte que le praticien puisse, dans la grande majorité des cas, décrire son acte avec un seul code. Celui-ci est composé comme suit :
-> Sept caractères
1 La première partie du code décrit l'acte à travers sept caractères alphanumériques. Chaque libellé comporte la mention de deux axes obligatoires (l'action et la topographie) et de deux axes facultatifs (la voie d'abord et la technique utilisée, mais ces deux axes ne sont pas renseignés quand ils sont évidents).
Exemple : évacuation de collection de la cavité pleurale, par thoracotomie sans résection costale : GGJA002
1re lettre : topographie : codage du système
2e lettre : topographie : codage de l'organe ou de la fonction
3e lettre : codage de l'action, en fonction de l'action principale du libellé
4e lettre : codage en fonction du mode d'accès ou de la technique utilisés
-> Une série de lettres
La seconde partie du code est composée d'une série de lettres :
2 le code activité (1 caractère) identifie les actions des différents intervenants pour un même acte.
3 le code extension documentaire (1 caractère)
4 la phase de traitement (1 caractère)
5 les modificateurs tarifants (1 ou 2 caractères) - précisent les circonstances de l'acte qui sont valorisées ou non.
Exemple : acte réalisé en urgence sur les deux coudes, chez un enfant de trois ans = trois modificateurs tarifants (anciennement "nuit et jour" par exemple).
6 Les modificateurs non tarifants (1 ou 2 caractères)
7 Association d'actes non prévue (1 caractère)
8 Le code remboursement exceptionnel (1 caractère) en cas d'acte remboursable "selon circonstance" (exemple : séance d'épilation cutanée électrique)
9 Le supplément de charges en cabinet (1 caractère)
Pour chaque acte, la nomenclature précise si un supplément de charges en cabinet peut être appliqué ou non.