Améliorer la prise en charge des effets secondaires

Dans un contexte visant de plus en plus à concilier économie de santé et qualité de vie des patients, la chimiothérapie à domicile est appelée à se développer. Ce qui impose aux infirmiers libéraux de se former à la pratique de ces traitements et à la gestion de leurs effets secondaires. « D'autant que nous disposons aujourd'hui d'un arsenal thérapeutique efficace, bien adapté aux soins ambulatoires et permettant de réaliser de nombreuses chimiothérapies à domicile », commente le Dr Maria Capiello (Unité de chimiothérapie ambulatoire, Institut Paoli-Calmettes, Marseille) (1).

UNE TOXICITÉ À CIBLES MULTIPLES

Qu'ils s'administrent par voie orale ou veineuse, les produits de chimiothérapie sont toxiques non seulement pour les cellules tumorales mais aussi pour les cellules saines. C'est ce qui explique la multiplicité de leurs effets secondaires. Cette toxicité à cibles multiples atteint notamment les cellules du sang, les muqueuses, le système digestif et neuro-sensitif, les phanères... Elle est dans la plupart des cas réversible ou curable (2) et ses effets secondaires immédiats ou retardés peuvent être limités par une prise en charge spécifique.

- Toxicité hématologique

Tous les cytotoxiques peuvent entraîner une diminution transitoire plus ou moins importante du nombre de cellules sanguines qui se traduit par une neutropénie, une thrombopénie ou une anémie dans les 8 à 15 jours qui suivent la chimiothérapie. Potentiellement graves (la neutropénie fébrile est encore mortelle), ces réactions imposent de surveiller la température durant la période de neutropénie et de réaliser un bilan sanguin complet avant chaque nouvelle cure pour s'assurer que les leucocytes sont supérieurs à 1500/mm3.

La neutropénie (baisse des leucocytes neutrophiles < 1000/mm3) est réversible, non cumulative (le risque est le même d'une cure à l'autre) et dépend du type de chimiothérapie et de la dose administrée. Le schéma thérapeutique, le contexte (traitement initial ou en rechute, antécédent d'irradiation) et l'état général du patient influencent également sa sévérité. La neutropénie sévère (neutrophiles < 500/mm3) présente un risque infectieux majeur. Tant qu'elle est asymptomatique (absence de fièvre), ni l'antibiothérapie prophylactique, ni l'hospitalisation ne sont nécessaires. En revanche, une neutropénie fébrile impose un traitement antibiotique intraveineux (IV) ou per os efficace et précoce associé à une surveillance clinique et biologique rapprochée. Si des signes de gravité et/ou un foyer infectieux apparaissent, le patient risque un choc septique et doit être hospitalisé. Chez les patients présentant d'emblée un facteur de risque (mauvais état général, antécédents de radiothérapie étendue, aplasie importante, chimiothérapie lourde), des facteurs de croissance hématopoïétiques recombinants (ils stimulent la production des leucocytes neutrophiles) peuvent être prescrits en prévention primaire. Exception faite du Neulasta® (seule spécialité disponible en ville) ils sont fournis par la pharmacie hospitalière. Il réduisent la durée de la neutropénie et s'administrent, à domicile, par injections sous-cutanées (SC) à partir de J3 ou J5, pendant 8 à 10 jours.

La thrombopénie (diminution du nombre de plaquettes) est particulièrement induite par les nitroso-urées (CCNU, carmustine, fotémustine, carboplatine, mitomycine C). Elle se manifeste par des signes hémorragiques et ne peut être traitée que par transfusions plaquettaires. Celles-ci peuvent être réalisées en ambulatoire et sont mises en oeuvre lorsque des signes cliniques (bulles hémorragiques dans la bouche, pétéchies (3) diffuses par exemple) font redouter un saignement grave, cérébral ou profond.

L'anémie (déficit en hématies) est possible quel que soit le traitement mais est plus prononcée lorsque le protocole comporte des sels de platine (cisplatine, carboplatine). Elle peut être aggravée par différents déséquilibres (troubles métaboliques, dénutrition, infection, insuffisances organiques). Selon l'échelle de l'OMS (encadré ci-dessus) un taux d'hémoglobine (Hb) inférieur à 11g/dl témoigne déjà d'une anémie légère et le NCI (National cancer institute, États-Unis) considère que l'anémie débute lorsque le taux d'hémoglobine est inférieur à 12 g/dl chez la femme et à 14 g/dl chez l'homme.

L'anémie se manifeste par une sensation de fatigue intense, plus ou moins associée à différentes manifestations (essoufflement à l'effort, voire au repos, vertiges, céphalées, frissons, somnolence, troubles du sommeil, irritabilité, baisse de la libido) qui altèrent considérablement la qualité de vie des patients.

La fatigue est un problème fréquent. Aujourd'hui, la fatigue et les répercussions familiales dues à la maladie représentent en effet les deux préoccupations majeures des patients sous chimiothérapie, indique une enquête menée dans le service du Pr Khayat (Pitié Salpétrière, AP-HP).

« Nous avons constaté dans notre service que la fatigue concerne plus de 70 % des patientes atteintes de cancer du sein et qu'elle est jugée plus gênante que la douleur par deux tiers d'entre elles », confirme le Dr Anne-Chantal Braud, oncologue (Institut Paoli-Calmettes, Marseille). Autant dire qu'elle mérite que les soignants s'attardent à la reconnaître, à l'évaluer et à l'accompagner.

« Au même titre que les nausées et les vomissements, la fatigue doit être systématiquement évaluée avant et après chaque cure », explique Martine Charmelle, infirmière à Strasbourg. Cela peut se faire à l'aide d'échelles d'évaluation verbales ou visuelles analogiques (4) mais l'écoute ("je suis vidé", "je n'ai aucune énergie", "je déprime"...) et l'observation (lenteur des gestes, déplacements difficiles, voix faible, faciès douloureux, pâleur inhabituelle...) suffisent souvent à apprécier l'état de fatigue du patient.

Néanmoins, le fait de qualifier ou de chiffrer le niveau de fatigue est très utile, car cela permet d'établir un suivi comparatif d'une visite à l'autre. On peut ainsi objectiver l'amélioration ou la dégradation de l'état du patient et assortir cette observation de recommandations concernant l'hygiène de vie, le repos, l'alimentation, les activités, l'aide au domicile... Parallèlement, il est possible d'apporter un soutien pharmacologique visant à corriger l'anémie. Cela peut se faire selon différentes modalités : supplémentation en fer, vitamines et acide folique, transfusions sanguines ou administration d'érythropoïétine (EPO). En l'absence de contre-indication (HTA déséquilibrée ou sévère) l'EPO, facteur de croissance érythrocytaire, peut être mis en place en traitement correctif précoce ou curatif. « Dans notre service, commente le Dr Braud, nous la prescrivons de façon systématique dès que l'hémoglobinémie est inférieure à la norme car, sans ce traitement, elle peut décroître de 1,5 à 2 g/dl dès la 3e cure et atteindre 8 g/dl en fin de traitement. En systématisant ainsi l'EPO préventive, nous permettons aux malades de mieux vivre leur chimiothérapie tout en poursuivant quasi normalement leurs activités domestiques, voire professionnelles ».

L'EPO bêta est administrée par voie sous-cutanée à raison de 1 à 3 injections par semaine. Elle peut être poursuivie un mois après la fin de la chimiothérapie ou jusqu'à normalisation de l'hémoglobinémie. Contrairement à la transfusion dont l'effet est instantané, l'efficacité de l'EPO est différée (en moyenne de 4 à 6 semaines). Elle est aussi plus prolongée dans le temps ce qui permet de réduire significativement les besoins transfusionnels (5). Actuellement, deux EPO sont commercialisées : Eprex® qui dispose d'une AMM pour l'anémie induite par toutes les chimiothérapies et Néorecormon®, indiquée pour l'anémie liée aux sels de platine.

- Toxicité muqueuse

L'administration d'une chimiothérapie peut entraîner dans les 5 à 8 jours suivants une mucite, voire une atteinte de la gorge et de l'oesophage, dont l'évolution est souvent parallèle à la toxicité hématologique. Les antimétabolites (5 FU, cytarabine, méthotrexate), les antracyclines, les alkylants, le VP16, la bléomycine et les chimiothérapies à hautes doses sont particulièrement "mucodélabrants". Fréquente (environ 30 % des patients), cette atteinte buccale (aphtes, érythème gingival, lésions blanchâtres...) peut être aggravée par des surinfections herpétiques, fongiques ou bactériennes. Sa gravité peut compromettre l'alimentation et entraîner une détérioration sévère de l'état général du patient justifiant, au-delà des traitements antalgiques, une renutrition parentérale. Il est donc important d'insister sur la nécessité d'un traitement préventif fondé, durant la cure et l'intercure, sur une hygiène bucco-dentaire rigoureuse (cf. encadré). Lorsqu'une mucite survient, un traitement curatif par Fluconazole (Triflucan®) per os pendant 8 à 10 jours doit être prescrit en prophylaxie secondaire.

- Toxicité digestive

Les nausées, les efforts de vomissement improductifs et les vomissements sont des phénomènes chimio-induits aujourd'hui systématiquement pris en charge. Au-delà du pouvoir émétogène des drogues (le cisplatine ou la doxorubicine notamment), d'autres facteurs liés au profil du patient (sexe féminin, jeune âge, sensibilité au mal des transports, équilibre psychologique précaire, anxiété et dépression) influencent également ces effets secondaires.

De nombreux traitements antiémétiques existent dont certains (les Sétrons : Granisétron (Kitryl®), Tropisétron (Navoban®), Ondansétron (Zophren®), Dolasétron (Anzemet®) ont été spécialement conçus pour prévenir les vomissements des chimiothérapie. Ils s'administrent généralement par voie IV dans les minutes, l'heure ou les heures qui précèdent le traitement pour limiter les effets aigus et peuvent être prolongés per os durant les 2 à 5 jours qui suivent pour limiter les effets retardés.

Les corticoïdes injectables ou per os, les benzamides (métoclopramide - Primpéran®), les butyrophérones (dompéridone -Motilium®), les phénothiazines (métopimazine -Vogalène®), voire les benzodiazépines (Lorazépam - Temesta® par exemple) sont également utilisés comme antiémétiques et peuvent être plus ou moins associés aux Sétrons en fonction de la situation clinique (chimio plus ou moins fortement émétisante).

La constipation est également possible. Les traitements par alcaloïdes de pervenche (vinorelbine, vincristine, vinblastine, vindésine) peuvent en effet entraîner une atteinte neurologique responsable d'une constipation pouvant aller jusqu'à la sub-occlusion intestinale. La constipation peut également être causée par des traitements symptomatiques comme les sétrons ou la morphine, voire par le cancer lui-même (carcinome péritonéal). Sa prévention et son traitement relèvent de mesures hygiéno-diététiques (alimentation riche en fibres, hydratation abondante, exercice physique en fonction des possibilités) associées à la prise de laxatifs osmotiques (Lactulose®, Duphalac®, Importal® par exemple) et d'antispasmodiques.

Les diarrhées sont dues à une irritation colique. Ainsi, le 5FU, le cyclophosphamide, les anthracyclines, le méthotrexate, la cytarabine, la bléomycine, l'actinomycine D et l'irinotécan sont particulièrement muco-toxiques au niveau gastro-intestinal. Leur administration doit s'accompagner d'un régime adapté (privilégier le riz et les carottes, éviter les fruits frais et les laitages), d'une hydratation abondante et de la prescription éventuellement anticipée d'un ralentisseur du transit (Lopéramide - Imodium®). Cela étant, une diarrhée peut aussi avoir une cause infectieuse qu'il convient d'évoquer en cas de neutropénie ou de fièvre associée.

- Toxicité dermatologique

Si l'alopécie est particulièrement redoutée des patients, la toxicité dermatologique des chimiothérapies concerne aussi la peau (mélanodermie, érythème sensible palmo-plantaire parfois invalidant, réactions allergiques cutanées, photosensibilité) et les ongles (stries noirâtres ou blanches, perte des ongles). Les réactions cutanées peuvent être corrigées par l'administration de corticoïdes et d'antihistaminiques.

En revanche, à domicile, le port d'un casque réfrigéré (son effet vasoconstricteur limite le passage des cytostatiques au niveau de la racine des cheveux) est plus difficile à mettre en oeuvre car ce matériel n'est pas inscrit à la Liste des produits et prestations (anciennement TIPS). Or, bien que non efficace à 100 %, c'est la seule méthode préventive contre la chute des cheveux chimio-induite (l'épirubicine et le Taxotère sont très alopéciants). Cela dit, même lorsque les moyens le permettent (chimiothérapie réalisée en hospitalisation de jour ou en HAD) beaucoup de patients ne supportent pas le casque et doivent se résigner à perdre leurs cheveux. « Lorsqu'ils en ont le courage, nous leur conseillons de couper leurs cheveux très courts, voire de les raser d'emblée (cela favorise la repousse) et d'opter pour le foulard ou la prothèse capillaire », explique Martine Charmelle. Ces postiches sont pris en charge au tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale soit 76,22 euros pour un coût réel approchant le double, voire plus en fonction de la qualité et de la matière utilisée.

- Toxicité neurologique

La chimiothérapie (particulièrement celle à base de cisplatine, de paclitaxel, de docetaxel, de vinorelbine et d'oxaliplastine) est responsable d'une neurotoxocité cumulative pouvant affecter l'audition (cisplatine notamment) mais se manifestant surtout par des dysesthésies et des paresthésies des extrémités (fourmillements, sensations d'engourdissements) survenant après trois ou quatre cures.

« Ces effets secondaires sont difficilement réversibles. Ils imposent parfois de se poser la question de diminuer, voire d'arrêter le traitement », indique le Dr Capiello. Un traitement par clomazépam (Rivotril®) ou gabapentine (Neurontin®) peut réduire les symptômes mais le seul moyen de les prévenir consiste à ne pas dépasser le palier au-dessus duquel les doses cumulées deviennent neurotoxiques. La vitaminothérapie (vitamines B1 et B6) est d'efficacité très inconstante.

- Toxicité veineuse

La plupart des chimiothérapies actuellement utilisées s'administrent par voie veineuse. La toxicité des produits pour l'endoveine et la répétition des injections pendant plusieurs mois exposent le patient à un risque d'extravasation dont les conséquences peuvent être graves (nécrose cutanée).

Dans ce cas, l'infirmier doit arrêter la perfusion, aspirer 5 à 10 ml de sang, délimiter la zone atteinte et adresser immédiatement le patient aux urgences car cette complication relève d'une prise en charge chirurgicale dans les 6 heures. Elle peut être évitée en vérifiant préalablement à l'administration de la chimiothérapie, la perméabilité de la veine avec du sérum physiologique, la position de l'aiguille dans la veine ou le réservoir de la chambre (aiguille en butée dans le fond de la chambre, présence d'un reflux) et l'absence de douleur ou de signes d'alerte (picotements) à l'injection.

De même, un rinçage soigneux après la perfusion évite que des gouttes de cytostatique ne franchissent la barrière cutanée au retrait de l'aiguille et n'occasionnent (ce qui est plus fréquent) une irritation ou des petits points de nécrose externes. Si tel est le cas, il convient de laver la peau, d'appliquer une pommade type Hémoclar® ou Hydrocortisone® 1 % et de recouvrir la zone d'un pansement de propreté pour éviter les frottements. En l'absence de VVC, le capital veineux peut être entretenu par des massages préventifs au Niflugel.

EFFETS À RETARDEMENT : INFORMER ET ACCOMPAGNER

Beaucoup plus tardive, la toxicité gonadique chimio-induite se traduit chez la femme par un tableau de ménopause précoce possiblement réversible (6) et chez l'homme par une stérilité amenant parfois à discuter une conservation de sperme. Ces effets à retardement ne sont pas médicalement contrôlables et nécessitent un accompagnement psychologique car ils peuvent avoir, notamment sur les patients jeunes, des retentissements susceptibles d'affecter le déroulement du traitement. Les aborder, en discuter, laisser entrevoir des solutions pour l'avenir est un moyen d'aider les patients à positiver la prise en charge "ici et maintenant" de la maladie.

« Au-delà de la qualité des soins, nous avons un rôle majeur à jouer pour préserver la qualité de vie et entretenir le moral des patients, conclut Martine Charmelle. À chaque prise en charge, nous devons être attentifs à leurs préoccupations et faire systématiquement le point sur l'ensemble des effets secondaires liés aux drogues utilisées. On peut ainsi en parler et rassurer le patient en lui expliquant les moyens et la surveillance que l'on va mettre en oeuvre pour les prévenir et les traiter. Chaque cycle de traitement doit ensuite faire l'objet d'une évaluation des effets secondaires immédiats et retardés afin d'optimiser la prise en charge de la cure suivante. Aujourd'hui, une chimiothérapie doit être raisonnablement supportable. Dans le cas contraire, des dispositions concertées avec le prescripteur doivent être prises pour adapter au mieux les traitements symptomatiques. Raison pour laquelle il est indispensable que les infirmiers libéraux travaillent en lien avec les équipes hospitalières et mettent en place un réseau de relations et des documents de liaison favorisant l'ajustement rapide des soins ».

Car, à l'évidence, le fait d'être attentif aux effets secondaires du traitement donne au malade le sentiment que l'on ne s'intéresse pas seulement à la maladie mais à la manière dont il la vit. Une dimension humaine dont les infirmiers savent qu'elle est capitale et indissociable du traitement lui-même.