Sondage urinaire et prévention de l'infection

Le sondage urinaire est un acte de soin invasif qui présente des risques importants, notamment infectieux. Il faut donc prendre de très sérieuses précautions, tant lors de la pose (ou du changement) de la sonde à demeure que lors de son entretien courant.

LE RISQUE INFECTIEUX, TOUJOURS PRÉSENT

Les urines sont normalement stériles. Mais, compte tenu des particularités anatomiques de l'appareil urinaire, leur contamination est assez fréquente. Le plus souvent, elle se fait par la voie "naturelle" ascendante. Chez la femme, l'urètre étant très court, le risque d'infection est deux fois plus élevé que chez l'homme.

Différents facteurs naturels évitent la contamination des urines (acidité, os molarité...). De plus, lors des mictions, le flux urinaire assure l'évacuation des germes distaux. L'efficacité de cette évacuation dépend du volume de la diurèse et de la fréquence des mictions, donc du volume d'eau ingéré. Il faut donc "boire pour éliminer" les germes. C'est-à-dire boire abondamment et uriner (assez) souvent. A contrario, boire peu et se retenir d'uriner sont des facteurs de risque d'infection urinaire.

Si le malade porte une sonde urinaire, la contamination est alors beaucoup plus fréquente. Elle est le plus souvent liée aux pratiques de soins (comme la pose, le changement ou la manipulation de la sonde). Néanmoins, certains facteurs de risque sont également liés au patient et à son environnement.

DÉFINITIONS

- Le sondage urinaire est la mise en place d'une sonde dans la vessie, par le méat, en suivant l'urètre, de façon atraumatique et indolore, et en respectant des règles d'asepsie rigoureuses.

- La colonisation urinaire est une bactériurie asymptomatique (absence de dissémination tissulaire et de signe clinique).

- L'infection urinaire est une bactériurie symptomatique (caractérisée par une invasion tissulaire et des signes cliniques).

SONDAGE URINAIRE : ATTENTION, DANGER !

Chez les patients porteurs d'une sonde urinaire, la contamination peut se faire de deux manières : par la voie extra-luminale (c'est-à-dire dans l'interstice situé entre la sonde et la muqueuse) ou par la voie intra-luminale (par déconnexion du système clos normalement constitué par la sonde et la poche de recueil des urines).

- La contamination par la voie extra-luminale est la plus fréquente (contamination endogène). Les bactéries gagnent la vessie par voie ascendante péri-urétrale à partir de la flore loco-régionale. Ce mode de colonisation est attesté par la fréquente similitude qui est observée entre les flores urinaire et digestive (dans 30 % des cas de bactériuries chez l'homme et 70 % chez la femme).

- La contamination par la voie intra-luminale est d'origine exogène. Dans ce cas, c'est le contact avec les mains des soignants (ou avec du matériel souillé) qui est à l'origine d'une colonisation rétrograde de la vessie. Il s'agit alors d'une contamination manuportée, survenant le plus souvent lors de la pose de la sonde ou lors de manipulations ultérieures (déconnexion accidentelle du système clos).

L'implantation bactérienne sur la paroi vésicale est facilitée par les micro-lésions dues à la sonde et au ballonnet, ainsi que par les adhésines sécrétées par certaines espèces bactériennes. Le biofilm qui apparaît à la surface interne du cathéter ou de la vessie permet aux bactéries de s'encapsuler, limitant l'efficacité des traitements antibiotiques et constituant un réservoir d'infection persistante et récidivante. Les bactéries en cause (E. coli, P. æruginosa, entérocoques, staphylocoques...) sont souvent résistantes aux antibiotiques.

MESURES DE PRÉVENTION

Le sondage vésical doit être limité au maximum, tant dans ses indications que dans sa durée. L'incontinence isolée n'est pas une indication de sondage vésical à demeure. Les méthodes alternatives au sondage (protections absorbantes à usage unique, étuis péniens, sondages évacuateurs itératifs...) présentent un moindre risque d'infection et doivent être préférées chaque fois que possible. L'utilisation du "sondage vésical clos" est impérative dans tous les cas, quelle que soit la durée prévisible du sondage.

CARACTÉRISTIQUES DU "SONDAGE VÉSICAL CLOS"

- Le "système clos" est un principe qui correspond à la fermeture complète du système d'évacuation urinaire. La sonde urinaire et le sac collecteur sont connectés avant la pose et ne doivent jamais être déconnectés avant la fin du sondage.

- Le "sondage vésical clos" présente les caractéristiques suivantes :

-> le sac de recueil des urines est connecté à la sonde urinaire avant la pose ;

-> la sonde urinaire et le sac de recueil des urines sont posés et enlevés ensemble ;

-> la sonde et le sac restent solidaires pendant toute la durée du sondage. Aucune déconnexion, même temporaire, ne doit être effectuée ;

-> la vidange du sac s'effectue de manière aseptique par un robinet inférieur ;

-> les prélèvements s'effectuent de manière aseptique par une bague prévue à cet effet ;

-> Les lavages et irrigations de la vessie sont formellement déconseillés, car ils augmentent le risque d'infection urinaire nosocomiale.