Énurésie de l'enfant

En règle générale, lorsque le développement de l'enfant n'est perturbé par aucune complication, la continence diurne est acquise à l'âge de 3 ans et la continence nocturne à 5 ans. Néanmoins, entre 10 et 15 % des enfants de 5 ans (dont environ deux tiers de garçons) continuent à avoir des mictions actives, complètes, inconscientes et involontaires pendant leur sommeil. Cette forme d'incontinence est appelée énurésie primaire (l'enfant n'a jamais été propre la nuit) par opposition à l'énurésie secondaire. Dans ce cas, les signes apparaissent après une période de propreté nocturne d'au moins six mois, suite à une infection, une crise d'épilepsie ou un traumatisme psychologique. De loin la plus fréquente, l'énurésie primaire est dite mineure s'il existe moins d'un accident par mois, modérée au-delà d'un accident par mois et sévère lorsqu'il y a plus d'un accident par semaine (40 % des cas). Elle peut céder spontanément (10 % des enfants énurétiques guérissent spontanément) mais persiste chez 6 à 8 % des enfants de 8 à 10 ans et chez 1 à 2 % des jeunes de 15 ans. Bien qu'on en parle ouvertement, l'énurésie reste un problème relativement négligé tant par les parents que par le corps médical. « Je vois régulièrement des enfants d'un âge avancé qui n'ont jamais consulté parce que leurs parents se sont laissé convaincre que "ça s'arrangerait avec le temps", explique le Dr Geneviève Noseda, pédiatre dans le service du Pr Lenoir (Hôpital Necker-Enfants malades, Paris). Si ce n'est pas faux, tenir ce genre de propos revient à sous-estimer, voire ignorer les retentissements familiaux, sociaux et scolaires que l'énurésie peut entraîner. » De fait, à laisser traîner la situation, les parents se découragent, s'impatientent et dramatisent ce retard d'acquisition qui "empoisonne" leur quotidien. Quant à l'enfant, il souffre de ne pas être propre et de décevoir ses parents et peut en concevoir une mésestime de soi, susceptible de retentir sur son comportement, sa vie sociale et ses résultats scolaires. En tout état de cause, les conséquences de ce "laisser-aller" peuvent être graves et totalement disproportionnées, comparées à la bénignité de l'énurésie. « Raison pour laquelle, insiste le Dr Noseda, il est important de sensibiliser les familles en leur expliquant qu'il ne s'agit pas d'une maladie, mais d'un dysfonctionnement temporaire, fréquent, systématiquement réversible et sans aucune gravité. Il est également nécessaire de préciser que ses causes sont identifiées et que des traitements adaptés et spécifiques existent. Enfin, il est indispensable de les convaincre de consulter lorsque l'enfant est prêt et manifeste la volonté de devenir propre. Dans ce cas, les parents doivent soutenir sa démarche car la réussite du traitement est directement corrélée à l'adhésion de la famille au contrat thérapeutique. »

UNE PRISE EN CHARGE PROGRESSIVE

Pour traiter efficacement l'énurésie nocturne, il est préférable que l'énurésie diurne, lorsqu'elle existe, soit traitée préalablement. Les modalités de prise en charge sont, dans un cas comme dans l'autre, progressives. « Que l'on soit en présence d'une énurésie diurne ou nocturne, explique le Dr Noseda, il est important, d'emblée, de parler à l'enfant et de mettre en place un contrat thérapeutique reposant en premier lieu sur l'observance de conseils susceptibles à eux seuls de faire céder le trouble en éduquant la vessie de manière dirigée. » Au-delà du fait qu'elle évite dans certains cas le recours à des traitements plus contraignants et coûteux, cette démarche permet de tester la motivation de l'enfant et de le responsabiliser à sa prise en charge. « Très curieusement, constate le Dr Noseda, certains enfants guérissent immédiatement après la consultation, probablement parce que le fait de parler du problème et de le prendre en considération sort l'enfant de son isolement, lève l'anxiété et lui redonne confiance. » Toutefois, dans la plupart des cas, l'application de mesures permettant d'acquérir progressivement les réflexes de la continence s'impose.

- Mesures éducatives de bases

Ces mesures s'articulent autour de trois objectifs.

1. Préserver l'estime de soi en dépit des accidents

-> Ne pas punir, culpabiliser ou ridiculiser l'enfant. Ces brimades, sources d'anxiété, ne peuvent qu'empirer le problème. Il faut au contraire récompenser ses efforts (plusieurs nuits sèches consécutives = récompense) et lui tenir un discours positif en cas "d'accidents".

-> Renoncer aux couches. « Ce geste doit être perçu comme un moyen d'aider l'enfant à se réveiller lorsqu'il commence à faire pipi, explique le Dr Noseda. Je suggère de le coucher fesses nues sur une toile cirée, posée sur le matelas de manière à ce que le contact froid des premières gouttes d'urine stimule le réveil. Ce n'est pas très confortable, mais, pour certains, ce dispositif suffit à enclencher des réactions (réveil, lever...) conduisant à la continence nocturne. »

2. Impliquer l'enfant dans le traitement

-> Demander à l'enfant de ne boire que de l'eau ou du lait durant la journée et de ne plus boire après le dîner ni durant la nuit. Les parents devront veiller à ce qu'un intervalle de deux heures pour les petits et trois heures pour les plus grands sépare la prise du repas du coucher.

-> Lui recommander de bien vider sa vessie avant d'aller au lit et à chaque miction.

-> Mettre à disposition de l'enfant une serviette et une éponge pour s'essuyer les fesses et essuyer la toile cirée avant de se recoucher. Il est important qu'il se débrouille seul et ne doit pas appeler sa mère. Cela permet de casser la relation pathologique mère-enfant (mère qui nurse son "bébé") lorsqu'elle existe.

-> Lui faire tenir un calendrier mictionnel permettant de matérialiser ses résultats par un code simple (soleil, nuage, sec, mouillé...).

3. Faciliter la vie de l'enfant et de ses parents

-> Mettre à portée de l'enfant une lampe de chevet ou laisser une veilleuse de manière à ce qu'il puisse se lever très vite sans appréhension.

-> Mettre à sa disposition un pot de chambre près du lit pour lui permettre de se soulager rapidement s'il n'arrive pas à arrêter le jet le temps d'accéder aux toilettes.

-> Rassurer l'enfant et le mettre en confiance en lui assurant qu'il va "guérir".

Lorsque l'énurésie ne cède pas à ces mesures de base, différentes options thérapeutiques validées par la Haute-autorité de santé (HAS, ex-Anaes) sont accessibles : elles comprennent des traitements pharmacologiques (desmopressine-antidépresseurs tricycliques) et comportementaux (dispositifs d'alarme).

- Traitements pharmacologiques

Compte tenu du coût non pris en charge des dispositifs d'alarme, le traitement médicamenteux est généralement mis en place en première intention. Si les antidépresseurs tricycliques ont longtemps été les seuls médicaments disponibles pour le traitement de l'énurésie nocturne, ils sont aujourd'hui relégués au second plan par la desmopressine, préférée pour son action spécifique. La desmopresine (Minirin®) est un analogue structural de l'hormone antidiurétique (ADH synthétique). Elle diminue la production nocturne d'urine lorsqu'elle est administrée le soir. Disponible en spray pour les enfants de moins de 6 ans et en comprimés pour les plus grands, elle ne doit pas être administrée aux enfants souffrant de troubles de l'osmorégulation (maladie rénale, insuffisance cardiaque, diabète, iléite) ainsi qu'aux enfants atteints de fibrose kystique. Lorsque l'indication est bien posée, elle est généralement très bien supportée, sous réserve qu'elle soit strictement absorbée le soir au coucher et que l'enfant s'abstienne de boire toute la nuit. L'absorption d'eau dans les huit heures suivant la prise du médicament expose l'enfant à une intoxication à l'eau, pouvant entraîner un oedème cérébrale et des convulsions. Si les précautions d'administration sont respectées, ses effets secondaires se limitent à des douleurs abdominales, des céphalées, des épistaxis, des bouffées de chaleur ou des nausées qui compromettent rarement la poursuite du traitement. Lorsque l'enfant répond bien au traitement, celui-ci peut être poursuivi aussi longtemps que nécessaire, en intercalant des fenêtres thérapeutiques tous les trois mois afin de tester la continence. La desmopressine peut également être intéressante sur une période limitée lorsque l'enfant est contraint de passer la nuit hors de chez lui (colonie de vacances, séjour chez un ami). Des études danoises récentes révèlent que 50 % des répondants demeurent secs plus d'un an après l'arrêt du traitement. En cas d'échec, il est possible d'avoir recours au Ditropan® ou aux antidépresseurs tricycliques (imipramine/Tofranil® ; clomipramine/Anafranil®) qui, utilisés à doses faibles (1 à 2 comprimés de 10 mg par jour le soir), ont une action anticholinergique périphérique et alphamimétique qui diminue les contractions de la vessie et renforce le tonus du sphincter lisse urétral(1). Ils agiraient également sur l'organisation du sommeil, améliorant ainsi la vigilance des enfants qui présentent des difficultés à se réveiller. La dose de départ recommandée est de 25 mg entre 6 et 12 ans et de 50 mg après 12 ans. Elle doit être administrée une à deux heures avant le coucher. L'effet se remarque dès la première semaine, mais il convient de poursuivre cette posologie durant deux semaines avant d'ajuster la dose. Celle-ci peut être augmentée jusqu'à 50 et 75 mg maximum selon le groupe d'âge. Toutefois, l'efficacité à long terme est relativement faible (un enfant sur quatre) et souvent associée à des effets indésirables bénins mais gênants : labilité affective, irritabilité, anxiété, sommeil perturbé, maux de tête, troubles de l'appétit. Il existe également des risques rares, mais possibles, d'effets plus graves : convulsions, coma et arythmie cardiaque secondaires à une surdose. Raison pour laquelle, lorsque la desmopressine ne donne pas de résultats satisfaisants, certains praticiens préfèrent passer directement aux dispositifs d'alarme.

- Dispositifs d'alarme

Ces aides techniques (Pipi Stop®, système Haltur®, Wet Stop®, Méthode Stop Enurésie®...) reposent sur le principe d'une rééducation par réflexe conditionné, associé au déclenchement d'une alarme dès que l'enfant urine. Dès les premières gouttes d'urine, le dispositif émet un signal qui doit être interrompu par l'enfant. Ce système lui permet peu à peu d'associer son réveil à la sensation de vessie pleine et de prendre conscience du besoin. Un contact placé dans le sous-vêtement de l'enfant ou dans une alèse est relié à une source sonore située à côté du lit. Ces dispositifs légers fonctionnent avec des piles. Ils peuvent être loués ou achetés, mais leur coût, très variable d'un dispositif à l'autre (de 90 à 550 euros environ selon les modèles) n'est pas pris en charge, ce qui peut dans certains cas constituer un frein à la prescription. Le succès du dispositif dépend beaucoup de la motivation de l'enfant à "guetter l'alarme" et de sa capacité à se réveiller rapidement. L'enfant peut s'en affranchir lorsqu'il obtient deux semaines consécutives de nuits propres. 10 à 15 % des enfants font des rechutes. Concrètement, l'efficacité de ces traitements a été évaluée par l'Anaes en 2002. Les résultats de cette évaluation montrent qu'à court terme, « il n'a pas été possible de mettre en évidence de différence d'efficacité entre alarme et desmopressine à l'issue des traitements, quelle qu'en soit la durée. Toutefois, la desmopressine serait plus rapidement efficace que les alarmes, et l'association de l'alarme et de la desmopressine elle-même plus efficace qu'un traitement par alarme seule. À distance de la fin du traitement, l'alarme serait néanmoins plus efficace que la desmopressine, l'intérêt de l'association alarme-desmopressine n'ayant pas été évalué dans ce cas ». « En tout état de cause, le délai d'obtention d'une continence durable est très variable d'un enfant à l'autre, commente le Dr Noseda. Tous finissent par guérir et, lorsque les traitements de référence ne suffisent pas, il est encore possible de proposer une prise en charge psychologique(2) ou, si l'enfant accepte de collaborer, une rééducation vésicale avec biofeedback (rétroaction biologique). » Celle-ci doit être précédée d'un examen urodynamique et permettrait de soigner l'énurésie associée à un manque de coordination nerveuse des muscles du système urinaire. Enfin, certaines stations thermales (Salies du Béarn, Lons le Saunier, Salins les bains) proposent une prise en charge de l'énurésie faisant appel à des psychologues chargés d'aider l'enfant à apprendre à contrôler sa miction. Ces cures ont pour but de dédramatiser la situation et de permettre à l'enfant de se reprendre en charge progressivement. Rarement curatives, elles présentent néanmoins beaucoup d'intérêt pour réamorcer un processus de soin, lorsque l'énurésie devient un sujet de tension et de conflit entre l'enfant et ses parents. « Mieux vaut ne pas en arriver là, conclut le Dr Noseda. D'où l'intérêt de mobiliser tous les acteurs de santé de proximité, afin qu'ils oeuvrent à une meilleure prise en charge de l'énurésie en rassurant (l'énurésie est fréquente et bénigne), en dédramatisant (elle guérit toujours), en conseillant (des mesures éducatives simples peuvent suffire) et en orientant (si nécessaire, une prise en charge spécifique est possible). »