La couverture maladie universelle : cinq ans après

La couverture maladie universelle (CMU) s'inscrit dans le cadre de la lutte contre les exclusions. Elle vise à faire disparaître les obstacles et les difficultés que rencontrent de nombreuses personnes résidant en France dans l'accès aux soins et à la prévention, dont on sait qu'il était très inégalement assuré par le dispositif de l'aide médicale. La loi du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle a mis en place à compter du 1er janvier 2000 deux droits fondamentaux pour l'accès aux soins :

-> un droit immédiat à l'assurance maladie pour toute personne en résidence stable et régulière sur le territoire, aussi bien métropolitain que dans les DOM,

-> un droit pour les plus défavorisés, sous condition de ressources, à une couverture complémentaire gratuite, avec dispense d'avance des frais ("tiers payant").

Ainsi, le principe de la CMU est de garantir à tous une prise en charge des soins par un régime d'assurance maladie : lorsqu'une personne ne remplit pas les conditions pour être assujettie à un régime obligatoire de Sécurité sociale, il lui est possible d'être couverte du risque maladie et des charges de maternité au moyen de la couverture maladie universelle.

RÉSIDER EN FRANCE ET DISPOSER DE PEU OU PAS DE RESSOURCES

Toute personne résidant en France métropolitaine ou dans un département d'Outre-mer de manière ininterrompue depuis plus de trois mois relève du régime général dès lors qu'elle n'a droit, à aucun autre titre, aux prestations en nature d'un autre régime de base. Toutefois, les personnes bénéficiant de certaines prestations comme le RMI, les aides au logement, les prestations familiales ou les allocations versées aux personnes âgées, ne sont pas soumises à cette condition de durée de résidence.

Le droit aux prestations en nature est ainsi ouvert immédiatement et automatiquement sur simple justification de la résidence et de l'identité du demandeur.

Les étrangers peuvent prétendre à la CMU sous réserve de justifier d'une durée de résidence ininterrompue de plus de trois mois et de la régularité de leur séjour en France à la date de leur affiliation. Les personnes bénéficiant du statut de réfugié, ou en cours de demande de ce statut, ne sont pas soumises à cette condition de durée.

L'affiliation à la CMU est gratuite pour les personnes les plus défavorisées. Au contraire, une cotisation proportionnelle aux revenus est due lorsque le bénéficiaire dispose de ressources supérieures à un certain plafond variable en fonction du nombre de personnes à charge. Les revenus pris en compte sont les ressources imposables et non imposables effectivement perçues au cours des douze mois civils précédant la demande d'affiliation. Entrent dans ce calcul la plupart des prestations familiales et les revenus procurés par certains biens mobiliers et immobiliers.

DOMICILIATION DES PERSONNES SANS DOMICILE FIXE

La procédure de domiciliation permet aux personnes sans domicile fixe, en habitat mobile ou en habitat très précaire, d'avoir une adresse administrative pour faire valoir leurs droits sociaux et pour remplir leurs obligations. La domiciliation permet de regrouper à une même adresse le suivi des différents droits sociaux : Sécurité sociale ou aide médicale selon les cas, revenu minimum d'insertion, prestations familiales, etc. Les organismes domiciliataires se chargent alors de suivre les personnes dans leurs déplacements pour leur faire parvenir les courriers. Une attestation de domiciliation est remise à la personne domiciliée. À ce titre, les CCAS ont l'obligation de procéder aux domiciliations.

Les bénéficiaires, à titre gratuit, de la couverture maladie universelle peuvent prétendre à une couverture complémentaire santé gratuite, leur assurant la prise en charge du ticket modérateur, du forfait journalier et de certains frais d'optique ou de prothèses dentaires. Ils sont aussi dispensés de l'avance des frais (système du tiers payant).

CMU ET PROTECTION COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

Si tous les salariés sont affiliés au régime général, de plus en plus sont aujourd'hui sans couverture complémentaire.

Ainsi, il est possible de bénéficier à titre gratuit de la protection complémentaire santé, à condition de ne pas disposer de ressources supérieures à un certain plafond, variable en fonction du nombre de personnes à charge.

La demande d'attribution de la couverture complémentaire santé doit être faite auprès de la caisse du régime d'affiliation du bénéficiaire. Celui-ci doit choisir l'organisme chargé du versement des prestations complémentaires, qui peut être :

-> la caisse d'affiliation elle-même,

-> une mutuelle, une institution de prévoyance ou une entreprise d'assurance.

Le droit à une couverture complémentaire gratuite est attribué pour une période d'un an renouvelable aussi longtemps que les conditions pour en bénéficier sont remplies. Et les organismes de protection sociale complémentaire ont l'obligation de proposer à toute personne, ayant bénéficié par leur entreprise de la CMU complémentaire, une prolongation d'adhésion ou de contrat pour une durée d'un an comportant les mêmes prestations. Le tarif maximum exigible pour cette prolongation ne peut excéder 230 Euro(s) pour une adhésion ou un contrat individuel. Ce montant est majoré de 50 % par personne au-delà de la première, lorsque l'adhésion ou le contrat couvre plusieurs personnes.