Dépression : améliorer la prise en charge

«La dépression se situe à l'épicentre de conflits psychologiques, de difficultés sociales et d'une vulnérabilité biologique. » Elle émerge lorsque le patient, fragilisé, n'est plus capable d'aménager des réponses appropriées aux situations de stress et aux tensions inhérentes à la vie quotidienne. Elle marque alors une rupture, une désadaptation temporaire du sujet avec son environnement.

PEUT MIEUX FAIRE

Les statistiques de morbidité, établis d'après les critères classiques de la classification internationale du DSM-IV et de l'OMS, indiquent qu'un individu sur cinq présente un risque de faire une dépression au cours de sa vie et qu'environ 6 % des Français, dont une majorité de femmes(1), souffrent d'une dépression caractérisée. Cela dit, ces chiffres semblent être sous-estimés puisque l'OMS indique que « 50 % des dépressifs authentiques ne sont pas diagnostiqués ». En outre, elle constate que « parmi ceux qui le sont, 5 % seulement recevraient un traitement ad hoc ». La marge d'amélioration de la prise en charge de la pathologie dépressive est donc importante. « Peut mieux faire », c'est aussi la conclusion à laquelle aboutit en substance l'Afssaps, selon laquelle « la dépression ne serait pas traitée dans plus d'un cas sur deux »(2). Si ces chiffres suscitent des discussions, force est d'admettre qu'ils reflètent globalement l'existence d'un déficit de prise en charge de cette pathologie, conviennent les spécialistes. « Cette situation résulte de la conjonction de plusieurs paramètres, explique le Pr Maurice Ferreri, chef des services de psychiatrie des hôpitaux Saint-Antoine et Tenon (AP-HP). En premier lieu, il est vraisemblable qu'un grand nombre de dépressions ne sont pas soignées parce que les sujets concernés ne consultent pas. » Certains considèrent en effet que les troubles somatiques dont ils sont victimes (fatigue, asthénie) expliquent leur tristesse, leur manque de goût, leur repli social. D'autres ne consultent pas parce qu'ils ont honte de reconnaître qu'ils sont fatigués, mal dans leur peau et anormalement tristes. « Ensuite, ajoute le spécialiste, parmi les patients qui consultent, certains présentent des tableaux extrêmement trompeurs (insomnie persistante, douleurs abdominales...) qui égarent le diagnostic. » Lorsque la dépression est diagnostiquée et traitée, il y a également ceux pour lesquels la prescription est inadaptée. Les études réalisées par l'Observatoire national des prescriptions et consommations de médicaments (ONPCM)(3) montrent en effet qu'au-delà des imprécisions diagnostiques (environ 20 % des patients sous antidépresseurs ne présentent aucun diagnostic psychiatrique caractérisé signalé), la prescription inappropriée des médicaments psychotropes semble être relativement fréquente en pratique courante. Ainsi, 40 % des consommateurs d'anxyolitiques et d'hypnotiques ont une consommation régulière de ces médicaments alors qu'elle devrait (le plus souvent) être occasionnelle selon les recommandations médicales. De même, 30 % des consommateurs d'antidépresseurs bénéficient de remboursements ponctuels alors que le traitement devrait être suivi et renouvelé durant six mois. Enfin, pour ceux qui sont traités à bon escient, l'inobservance reste un problème majeur puisque 70 % arrêtent leur traitement prématurément avant six mois. Autant dire qu'entre le mésusage et l'inobservance, il y a matière à améliorer la prise en charge. Cela passe par une meilleure utilisation des traitements, mais aussi par le renforcement de l'alliance thérapeutique.

OPTIMISER L'USAGE DES TRAITEMENTS

La prise en charge des patients dépressifs dispose aujourd'hui d'un arsenal thérapeutique très large comprenant à la fois des traitements médicamenteux et des approches non médicamenteuses : thérapies cognitivo-comportementales, psychanalyse, relaxation, techniques d'affirmation de soi, luminothérapie, sismothérapie. Ces traitements doivent être utilisés et associés en tenant compte des recommandations préconisées par l'Afssaps. Celles-ci ont fait l'objet de mises au point récentes(4), suite à la mise en évidence d'un risque de comportement suicidaire et/ou hostile associé à l'utilisation chez l'enfant et l'adolescent de certains antidépresseurs (ISRS notamment). « Contrairement aux adultes, la dépression de l'adolescent se caractérise par une agitation, une hostilité à l'environnement, un comportement d'opposition et/ou une tension extrême. Dans ce contexte, les antidépresseurs stimulants augmentent les phénomènes de nervosité et d'irritabilité et potentialisent le risque de passage à l'acte. Raison pour laquelle ils sont déconseillés avant 18 ans. » Dans ce cas, la prise en charge est avant tout psychologique et psychothérapique. En cas d'échec, il est possible d'y associer un traitement antidépresseur sous contrôle d'un spécialiste. Chez l'adulte présentant une dépression caractérisée modérée ou sévère, la prescription d'un antidépresseur s'impose mais doit impérativement s'inscrire dans une relation thérapeutique. « Il est très important de consacrer du temps aux explications et de reprendre avec le patient les éléments qui fondent le diagnostic et imposent la prescription des antidépresseurs, indique le Dr Alain Gérard (hôpital Saint-Anne, Paris)(5). Cette étape permet au patient d'intérioriser la démarche et de mieux accepter le traitement. » Face à des symptômes moins caractérisés ou transitoires (réaction, à un deuil par exemple), il est recommandé d'apporter d'emblée un soutien psychologique et de revoir le patient rapidement pour suivre l'évolution des symptômes et juger de la nécessité d'instaurer un traitement antidépresseur. « Le patient doit comprendre que la prescription d'antidépresseurs n'est pas une solution de facilité mais qu'elle fait l'objet d'une recherche commune et approfondie pour optimiser la prise en charge », ajoute le médecin. Actuellement, tous les médicaments sont à peu près équivalents en termes d'efficacité et conduisent à une amélioration nette et franche en trois à quatre semaines dans un tiers des cas. Un tiers des patients ressentent une amélioration moyenne et 20 % sont en échec. En cas d'amélioration nette ou modérée, le traitement est poursuivi à dose équivalente durant cinq mois (traitement d'entretien). Si l'évolution n'est pas satisfaisante, le dosage peut être augmenté ou le médicament changé. En phase aiguë, il peut être nécessaire d'y associer un anxiolytique si le patient est très angoissé ou un hypnotique en cas de troubles du sommeil invalidants. Ceux-ci doivent être prescrits sur un délai court, pour couvrir la période tampon durant laquelle les antidépresseurs ne sont pas encore efficaces.

RECHUTES ET TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE

Lorsque le traitement est bien conduit et bien observé, la rémission des symptômes dépressifs et la disparition de leurs retentissements sur le fonctionnement social, professionnel, familial et sexuel ne mettent pas le patient définitivement à l'abri d'une rechute. En effet, « la dépression est une maladie à dimension récurrente, ce qui signifie que la récidive fait partie de l'évolution habituelle de la maladie variable en fonction du contexte environnemental, indique le Pr Ferrerri. Une spécificité qui a conduit les experts à poser l'indication d'un traitement prophylactique à partir de la troisième rechute rapprochée en cas de dépression isolée ou dès la deuxième rechute en cas de dépression familiale récidivante avérée. » Dans ce cas, le traitement prophylactique fait appel aux antidépresseurs. En revanche, si la récidive prend la forme d'une dépression bipolaire ou maniaco-dépressive(6), un traitement prophylactique est mis en place dès le premier accès maniaque franc. Dans ce cas, le traitement est beaucoup plus long car il s'agit d'une maladie à dimension génétique. La composante biologique étant plus importante, la protection par la poursuite d'un traitement prophylactique s'impose. On utilise dans ce cas un normothymique (Lithium®) ou un antiépileptique. Ces traitements abaissent le niveau de sensibilité des neurones et leur seuil de réactivité (« je me sens légèrement émoussé », « j'ai une réaction moins forte aux émotions », expliquent les malades), ce qui a pour effet de réduire les accès dépressifs et maniaques en partie réactionnels à l'environnement. Dans tous les cas, le traitement prophylactique doit être associé à un accompagnement psychothérapique.

Si le succès de la prise en charge dépend pour partie de l'adéquation du traitement à l'intensité et à la nature des symptômes prédominants, il tient aussi de la manière dont le patient va se prendre en charge lors de l'épisode inaugural ou de la récidive.

ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE ET ÉDUCATION

À ce titre, il en va de la dépression comme des maladies chroniques. Obtenir l'adhésion du patient passe par l'éducation et l'efficacité de l'éducation, par la qualité de l'alliance thérapeutique. « L'alliance thérapeutique caractérise la relation de confiance entre le patient et son médecin. Elle résulte de la manière dont le patient perçoit les qualités relationnelles et la compétence du médecin. Compte tenu du risque vital associé aux états dépressifs(7) et de la fréquence des récidives liées à un arrêt intempestif ou à un mauvais respect des prises (50 % des dépressifs font une rechute dans les deux ans et 70 % récidivent dans les cinq ans), l'alliance thérapeutique et la psychoéducation jouent un rôle déterminant sur l'observance des traitements et des recommandations d'usage. Elles reposent sur l'écoute bienveillante, l'information et la disponibilité du soignant. En pratique, la prescription doit être précédée d'explications sur la maladie et le traitement puis accompagnée de commentaires concernant le bon usage des médicaments. Cette approche "pédagogique" a pour but de rassurer les patients inquiets, voire hostiles, à l'idée de prendre un traitement antidépresseur, mais aussi de convaincre les patients incrédules qui se demandent : à quoi bon prendre un médicament ? « Il est important de prendre le temps d'expliquer et de répéter si nécessaire, insiste le Pr Ferreri. Car le patient doit comprendre que le traitement ne va pas régler les problèmes et les difficultés auxquels il est confronté, mais va le rendre moins vulnérable aux événements et aux émotions et lui donner la capacité de trouver et mettre en oeuvre des stratégies d'adaptation pour les affronter. Il faut également s'assurer que l'entourage du patient le comprend et peut l'aider en lui manifestant durablement de l'attention, de la bienveillance et de l'écoute. » Aider une personne déprimée à se faire soigner, c'est d'abord être convaincu soi-même que la dépression existe et qu'il est possible de la soigner. Au-delà du patient, la psycho-éducation doit donc aussi s'adresser à son entourage immédiat. Une mission qui implique les médecins mais également le personnel infirmier. « Aujourd'hui, l'accompagnement psycho-éducatif constitue l'une des clés de la prise en charge des patients dépressifs », conclut le Pr Ferrerri. Une dimension longtemps négligée, dont tous les acteurs de santé de proximité doivent aujourd'hui prendre conscience, car elle est incontournable pour optimiser la performance des traitements et améliorer la prise en charge globale, notamment psychologique, des patients dépressifs.