Infertilité, stérilité : quel bilan, quels traitements ?

Bien que la stérilité et l'infertilité recouvrent des notions différentes(1) pour les couples, ces deux termes traduisent la même finalité, à savoir la nécessité de recourir à une aide médicale. « Cette réalité concerne environ 10 % des couples, dont 6 à 8 % présentent un réel problème d'infécondité », explique le Dr Jean Luc Pouly, Directeur du centre de fécondation in vitro du CHU de Clermont-Ferrand. « Comparé aux autres mammifères dont l'accouplement est presque toujours fécondant, l'homme peut être considéré comme un mauvais reproducteur, indique le Dr Anne de Kervasdoué, dans son ouvrage Questions de femmes(2). Un jeune couple fécond n'a au maximum qu'une chance sur quatre de faire un enfant à chaque cycle, ce qui signifie qu'en moyenne 65 % des couples auront conçu un enfant en six mois, et 80 % en un an. Parmi les 20 % restants, environ 10 % devront attendre plus d'un an et près de 10 % devront avoir recours à la médecine. »

UN PROBLÈME DE COUPLE

Contrairement à ce que l'on a longtemps cru, l'infécondité touche presque autant l'homme que la femme et parfois les deux. « Au cours des vingt dernières années, poursuit le Dr Pouly, nous avons assisté à une forte augmentation de l'infertilité masculine qui se stabilise actuellement sans que l'on puisse vraiment expliquer ce phénomène. » Selon les données actuelles, l'infécondité concerne l'homme dans 35 % des cas et résulte d'une altération de la production, de la qualité ou de la quantité des spermatozoïdes, se traduisant selon les cas par une azoospermie (absence de spermatozoïdes), une tératospermie (spermatozoïdes anormaux), une oligospermie (spermatozoïdes trop peu nombreux) ou encore une asthénospermie (spermatozoïdes sans mobilité). Ces anomalies peuvent notamment être causées par une cryptorchidie (non descente des testicules à la naissance), une atteinte des testicules par le virus des oreillons, une varicocèle(3), une infection des voies génitales par une MST, une insuffisance hormonale, un obstacle sur le canal déférent, voire une maladie générale comme un diabète ou une cirrhose. Mais dans environ la moitié des cas, on ne retrouve pas de cause.

Dans 40 % des cas, l'infécondité résulte de facteurs féminins. Schématiquement, on distingue trois grands types de causes chez la femme : les causes dites mécaniques liées à l'altération d'un ou plusieurs organes, les causes hormonales, liées à un mauvais fonctionnement des ovaires ou à une atteinte de l'axe "hypothalamo-hypophysaire", et l'endométriose.

Cependant, dans certains cas, aucune explication n'est trouvée justifiant de rechercher des causes plus rares, voire une cause psychologique(4). Cela dit, il est assez fréquent que l'infertilité résulte de troubles affectant les deux partenaires. Environ une fois sur quatre, chacun des deux cumule un ou plusieurs petits facteurs d'infécondité. C'est la raison pour laquelle il faut raisonner en termes de couple et éviter l'erreur de focaliser d'emblée le bilan sur l'un des deux partenaires. « Dans notre centre, nous recevons régulièrement des couples qui ne trouvent pas de solution simplement parce qu'on n'a pas réalisé d'investigation chez l'homme, commente le Dr Pouly. Or, il est aujourd'hui de règle, conformément aux bonnes pratiques, de mettre en place d'emblée un bilan exploratoire de la fertilité des deux partenaires. »

LES EXAMENS À VISÉE DIAGNOSTIQUE

Ce bilan n'est généralement entrepris chez les couples hypofertiles qu'après deux années de vie commune avec rapports réguliers non protégés. Toutefois, le contexte, et en particulier l'âge de la femme, peut justifier d'entreprendre les investigations plus rapidement. Ces investigations seront déterminées en fonction des éléments cliniques recueillis par le médecin à l'issue de l'examen gynécologique de la femme, et, chez l'homme, de l'examen de la verge, du gland et des testicules. Elles tiendront également compte des renseignements fournis par l'interrogatoire concernant la vie génitale de la patiente (régularité des cycles, caractéristiques des règles, troubles menstruels...), mais aussi les antécédents médicaux (infections génitales et MST en particulier(5), chirurgie pelvienne, traitements...) et la vie sexuelle des deux partenaires.

Les explorations chez la femme

-> Le dosage de progestérone. Chez la femme, la première démarche consiste à s'assurer qu'elle ovule ou non. « À cet effet, indique le Dr Pouly, on procèdera, chez une femme ayant des règles régulières, à un dosage de progestérone au 22e jour du cycle. Cette hormone n'étant sécrétée par les ovaires qu'après l'ovulation, cet examen constitue un moyen simple de s'assurer que la femme ovule. »

-> La courbe de température. Toutefois, pour être valable et éviter les faux négatifs, le dosage de progestérone doit être effectué précisément au milieu du plateau thermique, ce qui explique que la plupart des praticiens demandent aux femmes de réaliser une courbe de température. Celle-ci renseigne le médecin sur le fonctionnement des ovaires (durée des cycles, existence et date de l'ovulation). Bien remplie, elle constitue un indice objectif, simple et peu coûteux, qui nécessite juste de respecter scrupuleusement certaines consignes : prendre sa température tous les matins à la même heure avant de se lever ; commencer le premier jour des règles (il correspond au premier jour du cycle) ; noter tous les événements susceptibles d'interférer sur l'interprétation de la courbe (maladie, traitement, douleurs abdominales, pertes vaginales, rapports sexuels).

-> Les dosages hormonaux. Lorsque la courbe est plate, sans décrochage témoignant de l'ovulation, les dosages hormonaux permettront de mettre en évidence un dysfonctionnement hormonal ou une anomalie ovarienne. Réalisés à partir de prélèvements sanguins ou urinaires, ils permettent de déceler une anomalie de la production hormonale des ovaires (estrogènes, progestérone, androgènes) ou de l'hypophyse et de l'hypothalamus (FSH, LH, prolactine). « Pour être fiables, souligne le Dr de Kervasdoué, ils doivent être effectués à des dates précises du cycle dont le repérage est facilité par la tenue de la courbe de température. »

-> Échographie, hystérographie et test post-coïtal. On recherchera également la présence échographique ou hystérographique (voir Fiche technique p. 43) d'un obstacle, voire d'une malformation, s'opposant à la fécondation (trompe obturée) ou à la fixation de l'oeuf (anomalie utérine, par exemple). Quant au test post-coïtal ou test de Hühner (voir Fiche technique p. 43), son usage est controversé, et si certaines équipes systématisent cet examen, d'autres n'y ont jamais recours. « C'est un examen très franco-français, estime le Dr Pouly. Dans notre centre, nous ne l'utilisons pas car la seule étude réalisée à grande échelle a montré que la valeur positive de ce test était nulle et qu'il fallait respecter des conditions de réalisation extrêmement rigoureuses pour obtenir des renseignements exploitables. Qui plus est, son intérêt est d'autant moins évident qu'en tout état de cause, si aucune anomalie n'est découverte, quel que soit le résultat, on pratiquera une insémination intra-utérine. »

Les explorations chez l'homme

Chez l'homme, le bilan est généralement beaucoup plus limité. En première intention, le seul examen de base systématique est le spermogramme, dont l'analyse doit être réalisée par un laboratoire spécialisé. Il nécessite un recueil du sperme par masturbation après trois jours d'abstinence. Celui-ci doit être réalisé dans un récipient stérile. Un sperme normal comprend différentes caractéristiques : volume de l'éjaculat compris entre 2 et 5 ml ; nombre de spermatozoïdes supérieur à 20 millions/ml ; mobilité totale des spermatozoïdes supérieure à 60 % une heure après l'éjaculation et à 40 % après quatre heures ; forme normale d'au moins 30 % des spermatozoïdes.

Cependant, l'interprétation des "petites" anomalies n'est pas toujours très facile et les normes varient d'un laboratoire à l'autre. « En cas d'anomalie révélée par le spermogramme, explique le Dr Pouly, il est indispensable de renouveler l'examen pour confirmation et pour orienter les investigations complémentaires en fonction de l'anomalie décelée » : biochimie du sperme (spermoculture) en cas de suspicion d'infection, dosages hormonaux à la recherche d'un dysfonctionnement hormonal (LHRH, FSH, LH, prolactine, progestérone), échographie à la recherche de tumeurs, épanchements et autres obstacles sur les voies excrétrices, voire doppler pour mettre en évidence un rétrécissement ou une dilation anormale des vaisseaux, responsable d'un ralentissement du flux sanguin, possiblement lié à un varicocèle, par exemple. En règle générale, le bilan est réalisé dans les trois mois qui suivent la première consultation. Il oriente le choix thérapeutique et permet de proposer aux couples la stratégie la plus appropriée pour remédier aux troubles diagnostiqués.

LA PMA AU PREMIER PLAN

Si, chez la femme, le traitement médical (hormonal principalement) et la chirurgie (microchirurgie des trompes, coeliochirurgie) sont aujourd'hui bien codifiés, ils sont néanmoins souvent grevés d'échecs nécessitant de recourir aux techniques de procréation médicalement assistée (PMA). Quant aux troubles masculins, l'OMS confirme que les traitements médicaux sont limités, difficiles à manier et très aléatoires, et que la chirurgie (traitement d'un varicocèle ou d'un obstacle, par exemple) est généralement décevante. C'est pourquoi les spécialistes se tournent de plus en plus vers les techniques d'assistance médicale à la procréation (insémination artificielle, fécondation in vitro - FIV -, micro-injection intracytoplasmique de spermatozoïdes - ICSI -) dont les résultats sont souvent plus satisfaisants d'emblée et surtout moins invasifs. « Ces techniques ont totalement modifié l'approche thérapeutique de l'infécondité, confirme le Dr Pouly. Par exemple, lorsqu'on opère des trompes bouchées dans le but de les reperméabiliser, on obtient environ 15 % de grossesses contre 25 % à 30 % par tentative avec la FIV. Par conséquent, compte tenu du résultat incertain de la chirurgie, beaucoup de femmes et/ou de médecins optent d'emblée pour la PMA. De même, lorsque la trompe est très abîmée, il est préférable d'envisager une FIV en première intention après avoir réalisé l'ablation des trompes pour améliorer le résultat de la PMA. » Dans le cas de l'endométriose aussi, la PMA a fait reconsidérer les pratiques. « Aujourd'hui, la tendance n'est plus à l'acharnement chirurgical, ajoute le Dr Pouly. Si, à l'issue d'une première intervention, aucune grossesse n'intervient dans les six mois qui suivent, on passe immédiatement à l'insémination, à la fécondation in vitro ou à l'ICS selon que des facteurs masculins interviennent également ou non et selon l'extension de l'endométriose. »

L'insémination artificielle

On pourra tenter, dans un premier temps, notamment dans les hypofécondités d'origine inexpliquée, une insémination artificielle avec le sperme du conjoint. Dans ce cas, la probabilité de fécondation est augmentée car le sperme est placé dans le col utérin ou, de plus en plus souvent, directement dans la cavité utérine au moment de l'ovulation. Cette technique peut être réalisée avec le sperme du mari (insémination intra-conjugale ou IAC) ou celui d'un donneur anonyme en cas d'azoospermie sécrétoire du conjoint (insémination avec donneur ou IAD).

Dans le cas d'une IAC, une fois le sperme recueilli et "lavé" de manière à sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles, l'insémination est réalisée dans les trois heures qui suivent par le gynécologue de la patiente. Des échographies répétées puis un déclenchement de l'ovulation par une injection d'HCG permettent de déterminer le moment opportun pour mettre en oeuvre l'insémination dans les meilleures conditions. Les IAD sont réalisées à partir de paillettes de sperme congelé. Chaque année, trois mille demandes sont faites auprès des Centres d'études et de conservation du sperme (Cecos) chargés de sélectionner les donneurs d'après des critères sanitaires et légaux très rigoureux. Toutefois, les délais d'attente varient entre douze et dix-huit mois. « Le taux de succès est en moyenne de 10 % par cycle et la plupart des grossesses sont obtenues lors des six premiers cycles », indique Anne de Kervasdoué. Lorsque l'insémination n'a pas réussi après trois ou quatre tentatives, il faudra se résoudre à tenter une FIV (Fécondation in vitro simple) ou une ICSI (Fécondation in vitro avec micro-injection).

La fécondation in vitro

Depuis Louise Brown en 1978 (premier "bébé éprouvette") et Amandine en février 1982, près de dix mille bébés naissent chaque année en France grâce à la fécondation in vitro (FIV ou ICSI). La FIV classique consiste à mettre en contact les ovules et les spermatozoïdes dans une éprouvette. La pénétration du spermatozoïde dans l'ovule reste naturelle. Cette fécondation permet d'obtenir des embryons qui seront implantés dans l'utérus deux à cinq jours plus tard.

La micro-injection intracytoplamique ou ICS

Plus récente encore (elle a été mise au point à Bruxelles en 1991), l'ICSI constitue la dernière révolution dans les traitements de l'infécondité, en particulier pour les couples confrontés à une stérilité masculine (spermatozoïdes immobiles ou incapables de perforer la membrane de l'ovule). Globalement, pour le couple, la procédure et les préparatifs sont semblables à ceux d'une FIV. Comme pour une FIV, après stimulation des ovaires, plusieurs ovules sont ponctionnés par voie vaginale sous contrôle échographique. La différence se fait ensuite au laboratoire où, au lieu de mettre simplement les ovocytes et les spermatozoïdes en contact dans un tube à essai, les techniciens injectent un spermatozoïde dans chaque ovocyte pour obtenir des embryons qui seront replacés de la même façon que pour une FIV classique. « Avec cette technique, on obtient plus sûrement des embryons, mais pas pour autant plus de grossesses, explique le Dr Pouly. En fait, ce qui détermine le choix de la technique, c'est essentiellement les valeurs du sperme. En cas de sperme normal, les chances de grossesse sont quasiment les mêmes, quelle que soit la technique ; mais en dessous d'une certaine valeur du sperme (moins de 5 millions/ml en moyenne), le risque est élevé de ne pas obtenir d'embryon en FIV classique, alors que ce n'est pas le cas en ICSI, qui offre plus de chances de grossesse que les autres techniques dans ce cas précis. »

GÉRER L'ÉCHEC

Pour autant, se lancer dans une démarche de PMA n'est pas gagné d'avance et le chemin à parcourir pour obtenir une grossesse est souvent ponctué d'échecs malgré tous les moyens mis en oeuvre. « Au-delà des contraintes matérielles et pratiques imposées par ces traitements, indiquent les spécialistes, le plus difficile à gérer pour les couples est incontestablement l'impact psychologique des échecs. Bien entendu, on leur explique systématiquement qu'il existe un risque d'échec, mais ils ne retiennent en général que les chances de succès car ils n'envisagent pas une défaite. La déception n'en est que plus forte et le désir d'enfant n'y résiste pas toujours. Schématiquement, lorsqu'un couple engage une PMA, il a une chance sur quatre d'obtenir une grossesse et abandonne dans un cas sur cinq suite à un échec. » Pourtant les centres de PMA organisent des sessions d'informations et proposent, voire imposent une assistance psychologique. « L'information des couples et leur accompagnement personnalisé sont des atouts majeurs pour les aider à supporter les contraintes de ces techniques (examens et consultations multiples, rapports sur commande, masturbation forcée...) et à préserver leur désir d'enfant en cas d'échec, conclut le Dr Pouly. D'où l'intérêt d'encadrer les couples d'un personnel infirmier dédié dans les centres de FIV, ce qui n'est pas toujours le cas. » Il peut donc être utile que les infirmiers libéraux profitent de la relation privilégiée que leur confère l'exercice à domicile pour apporter leur pierre à l'édifice en renforçant l'information et en assurant une présence et un soutien bienveillants dans les moments de doute et de déception. Un beau challenge, compte tenu de l'objectif à atteindre et du bonheur à la clé !