1987-2007 : retour sur 20 ans de mutations de l'exercice libéral

Que de bouleversements depuis vingt ans, quand Annick Jouan, fondatrice de L'Infirmière magazine, la soeur aînée de L'Infirmière libérale magazine, promettait « des vitamines pour la profession » ! Des vitamines, les infirmières en ont eu bien besoin toutes ces années, et les libérales en particulier. C'est peu dire que depuis 1987, date fondatrice s'il en est, elles ont vu leur profession évoluer, ainsi que son environnement. Adaptation des modes d'organisation, nouvelles missions de santé publique, nouvelles compétences... : les libérales ont su s'adapter avec brio à tous ces changements, et ce n'est pas fini...

L'évolution des besoins de santé de la population, son vieillissement, l'augmentation des handicaps et des maladies chroniques, les changements des modes de gestion dans les hôpitaux (diminution des durées de séjours) et l'essor des soins à domicile vont progressivement modifier les modes d'organisation des infirmières libérales. Les soins se sont diversifiés et les infirmières libérales sont passées d'un exercice individuel et solitaire à celui de l'exercice partagé au sein d'un même cabinet ou entre cabinets. La coopération, pas toujours facile, souvent vécue comme concurrence, va également se décliner sur d'autres modes, avec l'émergence des services de soins et d'aide à domicile et des services d'HAD mais aussi avec les réseaux de santé (institués par la loi en 2002) et l'ensemble des autres professionnels, notamment les médecins. Un rapport de l'Igas devrait d'ailleurs prochainement permettre de préciser la pertinence de la complémentarité de ces offres de soins à domicile sur un même territoire de santé. Sans perdre de vue que cette complémentarité représente une plus-value pour les malades dans le respect des missions de chaque dispositif de soins...

DE NOUVEAUX MODES D'ORGANISATION

Autre tendance "structurelle" : en vingt ans, l'inégale répartition de l'offre de soins infirmiers à domicile en France s'est confirmée. Une tendance que le dernier protocole d'accord conventionnel (signé le 21 juin dernier) devrait tenter d'infléchir, en instaurant une régulation des installations : « Dans les bassins de vie à faible densité (...), les installations en groupe seraient favorisées », alors que dans ceux dont la densité est jugée trop forte (selon différents types d'indicateurs), « seuls les départs d'infirmiers libéraux ouvriront l'accès à de nouveaux conventionnements ». L'enjeu de ce rééquilibrage : permettre une équité d'accès aux soins sur l'ensemble du territoire.

Aujourd'hui, la question tant de la réforme de la formation (LMD) que des nouvelles coopérations à l'étude pour les professionnels de santé (pratiques avancées pour les infirmières, transferts de compétence des médecins vers les infirmières...) pourraient à terme entraîner d'autres changements notables dans l'organisation de l'exercice libéral. Tout en sachant qu'un champ de prescription très spécifique et/ou une consultation infirmière en lien avec une pratique avancée, le tout validé par une formation, ne pourra certainement pas concerner toutes les infirmières libérales... Ainsi, la profession d'infirmière libérale pourrait dans l'avenir connaître de nouveaux modes d'organisation et de coopération en son sein, en lien avec différents niveaux de formation et de rémunération.

UNE DIMENSION ÉCONOMIQUE

La dimension économique des soins fait partie des négociations, entre caisses et syndicats, qui permettent l'évolution des actes et du rôle de ces professionnelles. Par le biais des accords conventionnels, elles participent à la régulation de l'évolution des dépenses de santé. De 1992 à 2002, cette participation s'est effectuée dans le cadre d'une maîtrise purement comptable. En 2003, un nouvel avenant conventionnel (n° 3) a tenté de responsabiliser les professionnelles plutôt que de les culpabiliser. Ce texte a introduit des engagements collectifs pour le bon usage des soins. Des engagements individuels apparaissent aussi : contrat de bonne pratique portant par exemple sur l'évaluation de la pratique et le suivi requérant une coordination écrite avec le médecin ou contrat de santé publique portant sur le suivi des personnes diabétiques de plus de 75 ans traités à l'insuline. Seul ce dernier contrat a été prorogé par la dernière convention.

UN RÔLE GRANDISSANT D'ÉDUCATION À LA SANTÉ

En matière d'éducation et de prévention, le dernier texte conventionnel prévoit une plus grande implication des infirmières libérales « dans la prise en charge, la surveillance et le suivi des patients atteints de pathologies chroniques ». Le même texte prévoit également leur participation à « des actions de prévention, d'éducation et de promotion de la santé ».

En vingt ans, l'évolution du matériel utilisé à domicile témoigne aussi d'une plus grande attention à la prévention des problèmes infectieux, à la sécurité et la qualité des soins : sets à usage unique, gamme de pansements mieux adaptée à l'évolution de chaque plaie... Une date est à souligner : par souci de protection pour tous contre les déchets à risque (piquants, coupants, tranchants...), les libérales deviennent responsables du tri et de l'élimination des déchets d'activités de soins dans les années 1995(1).

L'action des infirmières libérales s'est également améliorée dans la prévention des escarres, grâce aux gammes de matelas et de lits médicalisés utilisables à domicile. La prévention des douleurs induites reste toutefois un objectif de santé publique encore faiblement atteint.

UN CADRE DÉONTOLOGIQUE QUI SE STRUCTURE

En 1993, la parution du texte des règles professionnelles des infirmier(ère)s(2) (titre II) va transformer l'organisation de l'exercice libéral, en introduisant notamment l'obligation d'un cabinet de soins dont la finalité sera de pouvoir assurer « l'accueil, la bonne exécution des soins et la sécurité des patients »(3). Ce texte insistera aussi sur l'impératif de continuité des soins et sur la nécessité d'un contrat écrit entre associés ou en cas de remplacement ; il mettra fin à la possibilité de salariat d'un(e) collègue. Ces dispositions seront reprises dans la convention nationale signée en janvier 1994.

Dans ce domaine, une petite révolution attend les libérales, ainsi que leurs consoeurs salariées : sur la base du texte des règles professionnelles, assorti probablement de dispositions complémentaires, c'est d'un véritable code de déontologie qu'elles devraient être dotées dans les années à venir, avec la création de l'ordre infirmier(4) en 2006. Le but de ce cadre déontologique mieux organisé : garantir la protection des personnes soignées.

DES MESURES POUR FAIRE ÉVOLUER LES PRATIQUES

La décennie 1990-2000 a été marquée par des mesures ayant pour objectif la qualité des soins.

Tout d'abord, pour leur permettre de maintenir à jour leurs compétences, le champ de la formation continue va s'ouvrir aux infirmières libérales, en deux temps et selon deux voies distinctes : en 1993(5), en tant que profession libérale, travailleur indépendant (cotisation Urssaf), et en 1994, par le biais du dispositif conventionnel qui leur permettra de bénéficier d'une indemnité pour perte de ressources, dont la dernière revalorisation porte son montant à 75 AMI/jour en 2007(6). Enfin, la formation continue est devenue une obligation pour l'ensemble des professions de santé par la loi du 9 août 2004(7).

Autre progrès notoire : relayant des soins préalablement réservés à l'exercice hospitalier, la nomenclature a introduit des soins spécifiques, que ce soit pour les personnes atteintes de cancer (1989), les enfants de mucoviscidose (1990)... Deux chapitres vont ainsi se différencier au sein de la nomenclature : les soins de pratique courante et les soins spécialisés (soins d'entretien de cathéters, dialyse péritonéale, perfusions par cathéter veineux central ou site implanté...) prenant à la fois en compte le souhait des malades de profiter de leur environnement naturel et les nouveaux transferts de compétence de l'hôpital vers le domicile. Progressivement, les libérales vont ainsi faire face à une plus grande polyvalence dans la technicité des soins, tout en conservant une dimension humaine et relationnelle.

Nouvelle garantie de qualité des soins selon les caisses, de régulation de la démographie (entre hospitalières et libérales) selon les organisations syndicales, l'installation en secteur libéral devient, en 1992, conditionnée à un exercice préalable en soins généraux de trois ans qui sera réduit à deux ans au 1er janvier 2007 sur l'ensemble du territoire national. Seul hic : après ces trois ans passés à l'hôpital, aucune mesure d'accompagnement pédagogique à l'installation ne sera toutefois mise en place pour ces futures libérales !

Suivra, toujours en 1992, l'apparition d'une nouvelle lettre-clé, l'AIS (acte de soin infirmier) pour la cotation des soins d'entretien et de continuité de la vie, dans une volonté des tutelles de discerner ce qui relève des soins techniques (AMI) ou des soins de nursing, du sanitaire ou du social. La même année sont mis en place des seuils d'activité à ne pas dépasser sous peine de sanctions, afin « d'agir sur le volume des actes et privilégier la qualité des soins » (avenants conventionnels 1 et 2 du 10 février 1992). Seuils qui seront définitivement supprimés en 2007(6).

Ces trois dernières mesures se sont avérées fortement impopulaires chez les libérales, qui ont eu le sentiment d'être enfermées dans un carcan administratif de plus en plus contraignant, auquel s'est rajouté progressivement l'obligation de l'informatisation. Elles généreront entre 1992 et 1999 de nombreux mouvements de grèves et des manifestations.

UNE ÉQUITÉ SOCIALE QUI SE FAIT ATTENDRE !

Alors que la première convention d'envergure nationale est signée en 1972, ce n'est qu'en 1993 qu'un décret accorde aux infirmières libérales le droit de bénéficier d'une allocation forfaitaire de repos maternel et d'une indemnité de remplacement(8). C'est le comble du paradoxe : cette profession, pourtant majoritairement féminine (à 84,64 % au 1er janvier 2007), ne verra la durée de ces indemnités enfin alignées sur celles des infirmières salariées que récemment, en 2006(9).

Concernant leurs points de retraite, alors que les salariées peuvent bénéficier jusqu'à deux ans de bonification par enfant(10), les libérales ont acquis depuis 2005 le bénéfice de cent points, correspondant à la prise en compte du seul trimestre d'accouchement et applicable uniquement au régime de base.

Enfin, depuis le 1er janvier 2004, les conditions de liquidation de la pension du régime de base des professions libérales ont été alignées sur celles des salariés. Toutefois, cette possibilité s'applique au seul régime de base. Pour concrétiser la réalité d'une retraite à 60 ans (au lieu de 65), les deux autres régimes (complémentaires et Avantage Social Vieillesse) doivent encore faire l'objet d'une réforme sur ce point... Qui n'est peut-être pas encore pour demain ?

AUTONOMIE PROFESSIONNELLE EN DÉVELOPPEMENT ?

Ces vingt dernières années, le décret dit "des actes professionnels" a été revu à plusieurs reprises (en 1993, et 2002) et intégré dans le Code de la Santé publique en 2004. À travers l'évolution de ce texte, le rôle propre s'est affirmé et ses modalités ont été progressivement définies. Ainsi, il comprend l'identification des besoins de la personne, la pose du diagnostic infirmier, la formulation des objectifs de soins, la mise en oeuvre d'actions appropriées et leur évaluation.

Pour les infirmières libérales, un premier pas vers ce rôle spécifique a été franchi avec la création de la Démarche de soins infirmiers (DSI) en 2002 (nouvelle lettre-clé : D.I.) qui reprend les modalités qui viennent d'être citées. Celle-ci va permettre aux infirmières de définir le contenu et le nombre de séances de soins nécessaires aux patients en situation de dépendance temporaire ou permanente. Mais, comme le soulignent F. Douguet et A. Vilbrod, sociologues, « les frontières entre le travail des infirmières et celui des médecins font toujours l'objet de débats et de négociations »(11). En effet, la DSI reste soumise à la validation du médecin. Situation qui, selon le dernier texte conventionnel, devrait évoluer vers une simplification dans un premier temps et vers son remplacement par un autre dispositif dans un deuxième temps.

UNE DÉMARCHE DE SOINS INFIRMIERS INCERTAINE

Il faut dire que l'un des objectifs attribué à la DSI, celui de discriminer les soins d'hygiène et de confort relevant de la compétence de l'infirmière (séance de soins) ou de l'aide à domicile (plan d'aide personnalisé), n'a pas ou peu fonctionné. D'autre part, pour certains professionnels s'appuyant sur le décret des actes et les actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, le contenu des séances peut relever de toute intervention du rôle propre (aide à la prise de médicaments, prévention de problèmes veineux par mise en place de bas de contention, relation d'aide...), sans qu'il soit nécessaire que le patient ait recours à des soins d'hygiène.

Ce point de vue n'est pas celui des caisses qui ont pu être contactées sur le sujet. Il importe donc que les travaux en cours sur la nomenclature permettent de clarifier cette question et le réel champ d'autonomie attribué aux infirmières dans le cadre de ces séances. La DSI peut aussi donner lieu à des séances de surveillance clinique : elles constituent d'ores et déjà les prémices de futures consultations infirmières qui se font attendre !

Le droit de prescrire

Dernière avancée notable en date : fin 2006(12), la possibilité de prescrire des dispositifs médicaux s'ouvre aux infirmières. Cette prescription n'est toutefois autorisée que « pendant la durée d'une prescription médicale d'une série d'actes infirmiers » et à condition que le médecin n'ait pas donné d'indication contraire. Il conviendrait ainsi de valoriser les formations communes interdisciplinaires sur le sujet de la prescription des pansements par exemple, afin de favoriser la coopération entre les deux professions de santé, et peut-être d'éviter quelques controverses en perspective...

La convention nationale signée le 22 juin dernier prévoit une première expérience de forme nouvelle de coopération entre médecins généralistes et infirmières libérales. Celle-ci concerne la prévention de la grippe : le patient qui aura reçu une primo injection antérieure par le médecin pourra, dès 2007, s'adresser directement à l'infirmière libérale pour recevoir les conseils d'éducation et de prévention et se faire vacciner contre la grippe. Les conditions de mise en oeuvre de ce nouveau dispositif restent toutefois à affiner, notamment la procédure de modification du décret des actes (C.S.P.) quant à ceux relevant du rôle propre et qui, au demeurant, concerne toutes les infirmières. À moins que dans "l'urgence" de la campagne vaccinale, une nouvelle loi accompagne cette mesure...

En conclusion, quelles perspectives pour les libérales ? Elles se résument peut-être dans cet apparent paradoxe : l'un des défis d'avenir sera en effet celui de faire vivre une autonomie professionnelle (qui se construit progressivement) au sein d'une interdisciplinarité appelée à se développer. Ceci avec, toujours en ligne de mire, la volonté d'optimiser la qualité des soins. Rendez-vous dans vingt ans !