Prescription des DM : la perfusion (4/4) Les sets de soins

- Les sets de soin de perfusion sont des ensembles complets comprenant le matériel nécessaire à la perfusion. Stériles, à usage unique et conditionnés sous blister, ces sets offrent tous des accessoires de protection et d'hygiène : charlotte, masque, essuie-mains champs de table, compresses et gants. Ils offrent l'indispensable au bon déroulement du soin à domicile et leur prise en charge à la LPPR diminue les coûts à la charge du patient.

DESCRIPTION DES SETS

- Trois familles de sets

Pose, remplissage et rinçage/héparinisation sont les trois familles de sets de perfusion. Chacun s'inscrit dans un moment particulier de la perfusion. Pour résumer, on peut dire que :

-> les sets de pose concernent le patient, c'est-à-dire la voie veineuse du patient choisie pour la perfusion : IV, SC ou centrale ;

-> les sets de remplissage correspondent au produit et à son système d'administration (perfuseur simple, diffuseur) ;

-> les sets de rinçage/héparinisation sont essentiellement délivrés en présence d'un cathéter central, qu'il soit relié, ou pas, à une chambre implantable.

Laboratoires (marques) : Hartmann (Mediset), Labodial (Peridial, Implandial), Pharmaset (Asep-Six), BBraun Medical (Disposet)...

- Du matériel variable

Si la plupart des marques disponibles en ville proposent un matériel de base indispensable, chaque set a des spécificités qu'il faudra analyser selon ses besoins : gants vinyl ou latex, type de seringue et d'aiguille, sérum physiologique fourni ou pas, antiseptique, sachet pour élimination des déchets... Certaines marques proposent dans leur set de pose un perfuseur avec robinet 3 voies (Mediset) ou une aiguille de Huber de type II (Disposet mucoviscidose, Asep-Six, Mediset, Implandial...).

La totalité du matériel est emballé de façon stérile, mais, une fois ouvert, le matériel non utilisé ne l'est plus et ne peut donc pas être utilisé ultérieurement. Excepté Disposet de BBraun Medical qui propose un emballage stérile unitaire pour chaque petit matériel présent.

- Les sets de pose de perfusion

Les sets de pose se répartissent en :

- Sets de pose pour voie périphérique I.V. ou S.C.,

- Sets de pose pour chambre à cathéter implantable (CCI) ou cathéter central, avec ou sans aiguille de Huber.

-> Les sets de pose sur voie périphérique

Outre les accessoires d'hygiène de base, on y trouve une "pompeuse" (aiguille rose 18 G ou jaune 20 G) généralement montée sur une seringue 3 pièces de 10 ou 20 ml. Sont également présents un cathéter court classique 20 G rose (débit approximatif de perfusion de 60 ml/minute) et/ou 1 à 2 microperfuseurs noir (0,7 ml = 22 G) ou vert (0,8 ml = 21 G) pour une pose en sous-cutanée ou pour pallier un éventuel "souci" avec le cathéter, un robinet à 3 voies et souvent un prolongateur pour relier le cathéter ou l'aiguille au système d'administration.

-> Les sets de pose sur voie centrale

Les sets de pose sur voie centrale concernent la pose de la perfusion soit sur chambre à cathéter implantable (CCI), soit sur cathéter central, plus rare en ville. Ils proposent, ou non, une aiguille de Huber de type II. Ils sont dits "avec" ou "sans aiguille". Lorsqu'ils offrent une aiguille, il s'agit d'une aiguille de type II de 21 ou 22 G, de longueur variant entre 15 et 25 mm. Outre le matériel classique d'hygiène, le set de pose contient deux masques de soin (l'un pour l'infirmier, l'autre pour le patient) pour des raisons de rigoureuse asepsie de la perfusion, voire parfois deux charlottes.

- Les sets de remplissage

Parfois appelés "sets de préparation", les sets de remplissage concernent le perfuseur, le diffuseur et les systèmes actifs (pompe et pousse-seringue, hors du champ de prescription infirmier).

Les sets de remplissage comportent une ou deux aiguilles 18 G ou 18 G 1 1/2, une ou plusieurs seringues, plus ou moins un prolongateur, un bouchon, voire un set de dépose (Diffudial perfudial), un système de transfert pour poche souple (Disposet perfusion)...

Il existe des sets de remplissage "mixtes", c'est-à-dire utilisable pour un perfuseur ou un diffuseur. Les sets de remplissage uniquement pour perfuseur comportent une prise d'air hydrophobe. Vérifier que le set de remplissage choisi ne soit pas spécifié "poche souple" lors d'une perfusion d'un produit dans un flacon rigide (verre, plastique dur).

- Les sets de rinçage ou d'héparinisation

Parfois appelés "sets de rinçage" ou "sets de fin de cure", les sets d'héparinisation ne sont prescrits que pour les voies centrales. Ils comprennent des aiguilles généralement de 18 G et/ou aiguille de Huber de type I ou II et des seringues de 10 à 50 ml, plus ou moins du NaCl.

Pour une CCI, on prescrit souvent 1 set de rinçage/héparinisation avec aiguille pour entretenir la chambre entre deux cures (tous les quinze jours ou toutes les semaines). Le set sans aiguille peut être prescrit chez un patient en cours de traitement sur CCI ou chez un patient avec un cathéter central.

Dans tous les cas, la périodicité de prescription dépend des protocoles médicaux et des pratiques de chacun. À savoir, l'héparine (médicament) n'est pas fournie dans le set.

PRISE EN CHARGE À LA LPP

- Toujours pris en charge à la LPP

Les sets de perfusion sont répertoriés au sein de la LLP dans les rubriques "Appareils et accessoires pour perfusion à domicile" et "Accessoires pour chambre à cathéter ou cathéter central tunellisé" (Titre I, chapitre 1, section 2, sous-sections 1 et 2). Il faut noter que le set peut être constitué par le pharmacien à partir d'éléments séparés et « pris en charge à partir des justificatifs des sommes dépensées à concurrence du tarif de responsabilité ». Mais au tarif LPP, il sera impossible d'avoir tous les éléments composant un set.

- Prise en charge subordonnée à un traitement

La prise en charge est assurée pour « l'administration de chimiothérapie anticancéreuse, d'antibiothérapie pour maladies au long cours chroniques récidivantes, de traitement antiviral et antifongique des malades immunodéprimés, de traitement de la douleur après impossibilité de la poursuite du traitement par la voie orale, de traitement vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire pour les malades atteints d'hypertension artérielle pulmonaire primitive, de médicaments destinés au traitement des maladies du sang, congénitales ou acquises, nécessitant des transfusions répétées ».

- Prise en charge limitée à un nombre d'unités

Cela dépend du set :

-> NON pour les sets de pose sur voie périphérique, les sets de pose sur voie centrale (chambre à cathéter implantable et cathéter centrale) avec aiguille de Huber de type I et les sets de remplissage.

-> OUI pour les sets de pose de perfusion sur voie centrale délivrés avec des aiguilles de type II : ils sont pris en charge dans la limite de trois attributions maximales par semaine (logique avec la pratique car une nouvelle aiguille de type II est posée environ tous les cinq jours).

-> OUI pour les sets d'héparinisation : ils sont pris en charge dans la limite d'une attribution maximale dans le cas d'une chambre à cathéter et de trois attributions maximales dans le cas d'un cathéter central, pour quinze jours (même en dehors des cures).

- Tarif de responsabilité

-> Sets de pose sur voie périphérique : 11,43 euros l'unité.

-> Set de pose sur voie centrale : 8,08 euros l'unité.

-> Set de remplissage : 8,99 euros l'unité.

-> Set d'héparinisation : 6,56 euros l'unité.

Dans le cas où le set contient d'autres accessoires inscrit à la LPP comme une aiguille de Huber de type II ou un perfuseur, la tarification prendra en compte cet élément et le prix sur le set sera supérieur. Exemple : tarif LPP du set de pose sur voie centrale fournie avec aiguille de Huber de type II = 8,08 + 6,76 (tarif LPP d'une aiguille de Huber type II) = 14,84 euros.

- Dépassement

Il n'y a pour l'instant aucun prix limite de vente pour les sets, le pharmacien ou autre prestataire peut donc faire payer un dépassement au patient.

PRESCRIPTION

- Sets de pose

On prescrit un set de pose à chaque pose de cathéter. Le nombre de sets prescrits dépend de la durée de maintien du cathéter ou de l'épicrânienne (= microperfuseur) en accès périphérique. En général, un cathéter se garde entre 48 à 72 heures, voire plus, un microperfuseur 48 heures en moyenne.

Dans le cas d'une pose de perfusion sur CCI, on prescrira trois sets de pose avec aiguille par semaine maximum ou un set de pose sans aiguille par changement du système d'administration.

Exemple : pour une perfusion sous-cutanée durant sept jours, prescrire :

-> set de pose sur voie SC : x/jour (x dépendant de la durée de maintien de l'aiguille dans la veine)

-> perfuseur simple : 1/jour

-> set de remplissage : 1/jour

QSP [Quantité Suffisante Pour] 10 jours

Remarque : on peut prescrire un "set de pose sur voie SC avec perfuseur 3 voies intégré".

- Sets de remplissage

La ligne de perfusion (tubulure, perfuseur...) se renouvelle entièrement à chaque changement de flacon pour des raisons évidentes d'asepsie. D'où la nécessité de prescrire un set de remplissage par perfusion.

Pour une perfusion par diffuseur, on prescrit 1 set pour perfuseur/diffuseur par diffuseur délivré. Il sera délivré autant de set pour perfuseur/diffuseur que de perfuseurs à remplir par jour.

Exemple : pour deux perfusions par jour sur diffuseur portable durant quinze jours, prescrire :

-> set de remplissage pour diffuseur : 2/jour, QSP 15 jours

Remarque : sans oublier de prescrire les sets de pose.

- Sets d'héparinisation

Le nombre prescrit dépendra du protocole. Se souvenir que la prise en charge est limitée, mais que le prescripteur est libre de sa prescription.

Exemple : pour deux injections IVD sur cathéter central durant quatorze jours :

-> set d'héparinisation 2/j