Les risques liés à l'immobilisation

De 2,3 millions de personnes en 2000, les sujets âgés de plus de 80 ans passeront à près de 7 millions en 2040. Même si l'on vieillit mieux aujourd'hui qu'hier, ces chiffres vont nécessairement confronter les soignants à domicile à une prise en charge de plus en plus fréquente de personnes très âgées à mobilité réduite. « Que nous ayons affaire à des patients dont l'état justifie une immobilisation permanente (fin de vie, paralysie des membres inférieurs, obésité associée à des troubles articulaires, maladie d'Alzheimer avancée...) ou à des patients qui, à la suite d'une intervention chirurgicale, d'un traumatisme (fracture de hanche), d'une maladie intercurrente ou d'une chute, s'enferment dans une logique d'immobilité, nous serons de plus en plus souvent amenés à gérer de telles situations », confirme Esther Sauzet, infirmière libérale à Trappes (Yvelines).

C'est une perspective incontournable face à laquelle les soignants doivent se préparer en développant des stratégies de prévention précoces et efficaces, car, à défaut, les complications de l'immobilisation peuvent compromettre l'évolution favorable de la maladie, voire aggraver le processus pathologique et la perte d'autonomie. « L'état des patients alités peut se détériorer très vite, constate Béatrice Gisquet, infirmière libérale à Neauphle (78). Nous observons régulièrement ce phénomène lorsque les kinésithérapeutes qui suivent nos patients âgés sont en vacances : moins sollicités, leurs capacités à se mobiliser se dégradent et les manipulations inhérentes aux soins deviennent plus difficiles. » Un enjeu majeur pour les soignants car la qualité de leur prise en charge conditionne directement le pronostic des personnes malades immobilisées.

« Aujourd'hui, commente le Dr Véronique Dardaine-Giraud, chef du service gériatrie (hôpital de l'Ermitage, CHU de Tours), les soignants ont les moyens de maintenir les malades nécessitant un alitement prolongé dans de bonnes conditions de vie en dépit de leur immobilité. Cela dit, l'expertise qu'ils ont acquise en matière d'escarres ne doit pas masquer toutes les autres complications du décubitus prolongé. Toutes sont importantes et doivent être prises en compte de manière globale. » Bien connaître les risques de l'immobilisation (risques cardiovasculaires, cutanés, respiratoires, urinaires, digestifs, locomoteurs, métaboliques et neuro-psycho-affectifs) constitue donc un pré-requis pour pouvoir appréhender globalement leur prévention.

DES COMPLICATIONS PLURIELLES

- Complications cardiovasculaires

-> Du fait de l'immobilité, la viscosité sanguine et la stase veineuse augmentent et majorent le risque de thrombose, de phlébite et d'embolie pulmonaire.

-> L'immobilité favorise aussi l'hypotension artérielle orthostatique par la diminution du tonus musculo-veineux des membres inférieurs et la modification de la répartition des secteurs liquidiens. C'est un risque à ne pas sous-estimer chez les personnes âgées disposant d'une mobilité résiduelle : la peur induite par les vertiges orthostatiques constitue en soi un facteur favorisant l'immobilité et l'installation d'un cercle vicieux (immobilité => hypotension orthostatique => peur de tomber => immobilité => hypotension...).

- Complications cutanées

-> En cas d'alitement prolongé, la peau doit faire l'objet d'une attention particulière. Elle souffre au niveau des zones d'appui (fesses, talons, coudes, épaules, arrière de la tête) car la pression exercée comprime les artérioles sous-cutanées et prive les tissus de l'apport sanguin dont ils ont besoin. Sans mobilisation régulière, les tissus se nécrosent jusqu'à provoquer des escarres.

-> Chez les sujets âgés, ce risque est d'autant plus grand qu'il existe des facteurs favorisant : troubles sensitifs (le sujet ne ressent pas l'inconfort de la position, voire la douleur), dénutrition, troubles sphinctériens, infections systémiques aiguës, diabète, artérite ou obésité.

-> L'escarre peut aussi se compliquer d'une infection (suite à contamination par des selles...) et, à long terme, créer des troubles orthopédiques ou fonctionnels (ostéite, ostéo-arthrite...).

- Complications pulmonaires

-> Le décubitus dorsal impose également une surveillance constante de la fonction respiratoire car il diminue l'amplitude des mouvements respiratoires, réduit la capacité d'expectoration, favorise la stase des sécrétions bronchiques dans les parties déclives et majore les risques de surinfection pulmonaire.

-> Par ailleurs, le décubitus favorise le reflux oesophagien et augmente le risque de contamination de l'arbre trachéobronchique par fausse route.

- Complications urinaires

L'alitement prolongé peut également induire une stase urinaire et augmenter le risque d'infection et d'incontinence par instabilité vésicale ou mictions par regorgement. « Dans notre pratique quotidienne, nous contrôlons particulièrement l'odeur et la couleur des urines des patients alités car ce sont deux marqueurs symptomatiques d'une dégradation de la fonction urinaire, ajoute Béatrice Gisquet. C'est une complication qu'il ne faut absolument pas négliger car, au-delà de l'inconfort et de la gêne qu'elle occasionne, elle majore le risque d'apparition ou d'aggravation des escarres. »

- Complications digestives

L'immobilisation provoque une diminution du péristaltisme intestinal et de la force des muscles impliqués dans l'exonération. Associée aux effets des médicaments et d'une mauvaise hydratation, elle favorise la constipation. Celle-ci est quasi constante chez les personnes âgées immobilisées et doit être particulièrement surveillée car elle expose au risque de fécalome qui peut lui-même induire d'autres complications majeures (comme l'occlusion, l'incontinence urinaire et surtout la confusion mentale).

- Complications locomotrices

-> Elles se manifestent tout d'abord par une atrophie musculaire consécutive à des modifications biochimiques et structurales des muscles et des tendons qui intervient dans un délai d'un à trois jours(1).

-> De même, le maintien de postures inadéquates (positions antalgiques, par exemple) favorise le risque de rétractions musculo-tendineuses. Dans les huit jours, la force musculaire diminue de 40 à 80 %. Après deux mois d'immobilisation, les cartilages articulaires s'érodent et s'ulcèrent, entraînant une réduction de l'amplitude articulaire suivie, à plus long terme (entre 12 et 18 mois d'immobilisation), d'une ankylose consécutive à l'envahissement de la cavité articulaire par du tissu fibrograisseux.

-> Par ailleurs, l'absence régulière de mise en charge réduit l'activité des ostéoblastes et favorise l'ostéoporose au niveau des os porteurs (membres inférieurs, bassin, rachis), notamment. Si l'os cortical résiste, le volume de l'os spongieux diminue dès les premiers jours ; après cinq à six mois d'immobilisation, la restauration de la masse osseuse est compromise et le risque de fracture pathologique augmente.

- Complications métaboliques

-> Il existe un risque accru de déshydratation chez le sujet âgé immobilisé favorisé par la perte de la sensation de soif, la transpiration, la limitation souvent volontaire des apports hydriques et la dépendance à autrui pour boire.

-> De même, le risque de dénutrition est majeur. Il peut conduire à la cachexie et s'explique par une anorexie fréquente chez le sujet âgé immobilisé et par un hypercatabolisme protéique (processus d'élimination excessive des protéines) souvent majoré de pathologies intercurrentes.

- Complications neuro-psycho-affectives

-> Une immobilisation prolongée peut engendrer une perte des réflexes posturaux se traduisant par une inadaptation à la reprise de la station debout et de la marche et nécessitant un réapprentissage de la chronologie des mouvements lors de la verticalisation et de la reprise de la marche.

-> Une compression des nerfs périphériques (nerf sciatique poplité externe, radial et cubital en particulier) est possible du fait de postures inadéquates.

-> Face à une instabilité majeure lors de la marche survenant à distance d'un alitement prolongé, il faudra savoir évoquer une omission vestibulaire liée à une mise au repos du système vestibulaire.

-> Enfin, sur le plan psychologique, l'immobilisation est souvent vécue comme l'antichambre de la mort et peut engendrer des syndromes dépressifs capables, comme les autres complications, d'aggraver l'état général des patients.

UNE APPROCHE GLOBALE

Autant dire que l'immobilité doit impérativement être combattue lorsqu'elle est volontaire et/ou excessive. De même, il faut lutter contre ses complications lorsque l'alitement est incontournable et justifié. Dans le premier cas, le travail des soignants consistera à réassurer les patients en faisant appel à l'utilisation ponctuelle ou durable d'aides techniques et en créant autour du patient une dynamique de mobilisation impliquant le kinésithérapeute et l'entourage. En cas d'immobilisation thérapeutique, les soignants pourront, grâce à la connaissance de toutes les complications associées, appréhender de façon globale l'ensemble des mesures préventives à mettre en oeuvre.

« Dans notre cabinet, explique Béatrice Gisquet, cette approche globale nous a permis de préserver le confort de vie d'une patiente immobilisée au lit en raison d'un surpoids considérable et de problèmes de genoux qui l'empêchaient de se tenir debout et de se déplacer. Durant huit ans, nous sommes passées trois fois par jour pour la toilette, les soins et les transferts lit-fauteuil-lit. Grâce à la prise en compte quotidienne de l'ensemble des facteurs de risque de complication par l'équipe soignante et les aidants, cette patiente a pu vivre jusqu'à sa 94e année et finir ses jours chez elle sans aggravation majeure liée à son immobilité. »

Un tel résultat implique qu'au-delà des soignants, tous les acteurs de soins qui gravitent autour du malade (aides-soignants, auxiliaires de vie, aidants naturels...) puissent participer activement à la prise en charge et soient capables de maîtriser les mesures préventives à mettre en oeuvre.

UNE PRÉVENTION TOUS AZIMUTS

« À domicile, indique le Dr Dardaine-Giraud, la bonne installation au lit, la mobilisation, l'hydratation, le suivi nutritionnel, le soutien psychologique et la prise en compte au cas par cas du besoin et de l'utilisation de la contention veineuse sont des aspects fondamentaux de la prévention des complications du décubitus prolongé. Si ces mesures, prises isolément, ont un intérêt, il est important de préciser que leur efficacité préventive est d'autant plus importante qu'elles sont associées entre elles. »

C'est la raison pour laquelle il est conseillé de combiner la mobilisation (passive, autopassive ou active aidée) des membres inférieurs, l'hydratation, la surélévation des pieds du lit et le port de contentions pour diminuer la stase veineuse et réduire le risque thrombo-embolique. « Ce risque est en soi plus important chez les sujets âgés mais dépend aussi du profil du patient et de la pathologie sous-jacente, précise le Dr Dardaine-Giraud. En cas de cancer ou d'insuffisance cardiaque aiguë, par exemple, il peut justifier la mise en place d'un traitement antithrombotique spécifique par HBPM qui ne dispense pas pour autant de maintenir les mesures de prévention de base (mobilisation, contention). »

- L'utilisation de contentions

Elle doit être rigoureusement encadrée car les contentions doivent être bien adaptées, correctement posées et régulièrement portées pour assurer une parfaite efficacité sans nuire au confort du patient. En assurant un drainage circulatoire, la contention associée à une bonne hydratation participe également à la prévention du risque d'hypotension artérielle orthostatique. Y contribue aussi la position demi-assise et l'entretien du tonus musculo-veineux des membres inférieurs par un exercice musculaire isotonique(2) au lit assuré par un kinésithérapeute.

- La rééducation

Elle doit être débutée rapidement et répétée quotidiennement. Elle doit être mise en oeuvre progressivement, tout en tenant compte du contexte pathologique.

- La mobilisation

Indépendamment de la rééducation, il est indispensable que le patient change régulièrement de position (toutes les trois heures au lit, toutes les deux heures au fauteuil). « Avec l'aide des aidants, il peut passer du décubitus dorsal à la position semi-assise ou assise ou au décubitus semi-latéral gauche ou droit stabilisé par des coussins, commente Esther Sauzet. Cette précaution permet de modifier les points d'appui et de soulager les points de compression. Associée à une hygiène stricte du patient et du lit (change régulier), elle contribue à prévenir la survenue d'escarres. Ce sont des points sur lesquels nous insistons particulièrement auprès des aides à domicile et de l'entourage car il est important que tous les intervenants susceptibles de participer à la prévention des escarres soient sensibilisés à ce risque très préjudiciable au confort des patients. » Si nécessaire, le lit pourra être équipé d'un lève-malade pour permettre au patient de modifier lui-même sa position plus facilement. De même, le kinésithérapeute pourra donner des conseils aux aidants pour leur permettre d'assister le malade dans ces mobilisations en toute sécurité.

La lutte contre les escarres passe également par le maintien d'un bon état général qui impose de prévenir les risques infectieux, en particulier pulmonaires et urinaires, de maintenir un bon état nutritionnel et un bon équilibre hydro-électrolytique.

- Le risque infectieux pulmonaire

Lorsque les patients sont en mesure de coopérer, une kinésithérapie respiratoire préventive active (exercices respiratoires spirométriques) et/ou passive (drainages posturaux) peut être envisagée pour prévenir les infections pulmonaires.

- Le risque infectieux urinaire

De même, le risque infectieux urinaire peut être considérablement diminué si la diurèse est suffisante (au moins 1500 ml/jour). « Faire boire doit être une préoccupation de tous les intervenants, confirment les infirmières. Lorsque les patients rencontrent des difficultés à boire parce qu'ils n'ont pas soif ou qu'ils sont exposés à des risques de fausses routes, nous devons redoubler d'attention et utiliser tous les moyens disponibles pour favoriser des apports hydriques naturels : faire boire par petites quantités mais très souvent, aromatiser l'eau, diversifier les boissons, faire sucer des glaçons de jus de fruits, voire donner de l'eau gélifiée... Si, malgré ces mesures, les apports restent insuffisants ou s'il existe un risque accru de déshydratation (vomissements, fièvre, diarrhée...), on peut mettre en place des perfusions sous-cutanées de solutés hydro-électrolytiques. »

- Surveiller l'alimentation

Parallèlement, l'état nutritionnel doit également être surveillé de façon très rigoureuse, sachant que les besoins de base sont estimés à 30 kcal/kg/j, avec 1,25 g/kg/j de protéines et qu'ils doivent être majorés à 50 kcal/kg/j avec 2 g/kg/j de protéines en cas de pathologie intercurrente(1). Une alimentation équilibrée (attention : les apports en fibres sont souvent mal tolérés par les sujets âgés) associée à une hydratation correcte facilite également le transit souvent ralenti chez les patients alités. « Les infirmiers et l'entourage doivent savoir qu'ils peuvent stimuler le péristaltisme et l'exonération des selles par des petits moyens, ajoute le Dr Dardaine-Giraud. Donner une boisson fraîche à jeun le matin ; profiter de la période post-prandiale pour induire la défécation en bénéficiant du réflexe gastro-colique ; mettre le patient à heures fixes à la selle pour restaurer le réflexe exonérateur. »

Lorsque ces manoeuvres s'avèrent insuffisantes et que le recours aux laxatifs s'impose, il convient de préférer les laxatifs doux de types osmotiques (ils retiennent l'eau dans le côlon et favorisent ainsi l'humidification et l'évacuation des selles)(3). De même, en cas de dyschésie rectale (constipation de progression et difficultés d'exonération), l'utilisation de suppositoires ou de lavements rectaux peut être envisagée.

LE SOUTIEN PSYCHO-AFFECTIF ESSENTIEL

Indépendamment de tous ces aspects relatifs à l'intégrité physique, il convient d'assurer, via l'entourage, un soutien psycho-affectif des patients et de maintenir des repères spatio-temporaux en s'assurant qu'ils disposent de moyens (horloge ou montre, calendrier, radio, télévision) leur permettant de rester en lien et en phase avec le monde extérieur. « Lorsque l'immobilisation est inévitable et prolongée, conclut le Dr Dardaine, les mesures de prévention à mettre en oeuvre concernent l'ensemble des personnes amenées à s'occuper du malade. Au-delà des gestes techniques de soins, c'est donc la coordination et la cohésion de l'équipe soignante au sens large du terme qui contribueront à ce que l'immobilisation soit, non pas un facteur pronostic péjoratif, mais une véritable mesure thérapeutique pour le patient. »