Le prélèvement capillaire
Cahier de formation
savoir faire
Madame Fructose, 64 ans, est sous bithérapie depuis 15 mois : 10 UI d'insuline glargine (Lantus®)+ 3 mg par jour de glimépiride (Amarel®) en une seule prise le matin. Depuis quelque temps, elle a mal lors du recueil de la goutte de sang par les lancettes et souhaite supprimer ces contrôles. Que lui dire ? Vérifier les glycémies est indispensable pour adapter la dose de l'insuline et s'assurer que la posologie du glimépiride lui convient. La douleur ressentie a peut-être pour origine l'usure du ressort de l'autopiqueur dont on préconise le renouvellement tous les ans. Les lancettes n'ont pas changé. Vous lui dites d'évoquer cette question avec le médecin traitant qui peut vous appeler si nécessaire.
LES AUTOPIQUEURS
Le recueil d'une goutte de sang sur un doigt s'effectue grâce à une lancette montée sur un autopiqueur.
Les différents modèles
• Avec lancette à usage unique
Ces autopiqueurs, en forme de stylo, offrent la possibilité d'utiliser plusieurs embases de longueurs différentes afin de tenir compte de l'épaisseur de la peau ou une molette graduée pour régler précisément la profondeur de pénétration de la lancette de la peau, lancette à usage unique.
• Avec chargeur de lancettes (à barillet)
Un seul modèle (Accu-Chek® Multiclix de Roche) dispose d'un chargeur ou barillet de lancettes évitant les manipulations multiples, d'où un moindre risque de piqûre accidentelle.
• Monobloc
Il s'agit d'autopiqueur à usage unique avec lancette incorporée (Unistik®, Accu-Chek® Safe-T-Pro Plus) inscrit à la LPP sous le terme de "lancettes avec système d'autopiqueur non réutilisable".
→ Avantage: petite taille, rétractation de la lancette après usage.
→ Inconvénient : aux dires des usagers, parfois plus douloureux que certaines lancettes.
Les lancettes
Les lancettes sont fines, leur diamètre variant de 0,2 mm/33G (BD MicrofineTM +) à 0,8 mm/21G (Unistik® 2 Normal), pour un diamètre moyen de 28G (Accu-Chek® Softclix, FreeStyleTM, MediSense® Thin, OneTouch® UltraSoftTM, Marque verte...), la plupart avec un biseau sophistiqué (triple biseau, enduit siliconé). On peut utiliser un autopiqueur et des lancettes de marques différentes à condition de vérifier la compatibilité.
Conditionnement
Les lancettes et autopiqueurs à usage unique se présentent par boîte de 100 ou 200 unités selon les marques.
LES RÈGLAGES
Profondeur
La majorité des gens se piquent à une profondeur entre 0,5 et 1,5 mm.
→ La force de pénétration ou de propulsion (réglable avec Autolet® impression, GlucoJect® Dual) est la force avec laquelle la lancette va entrer et sortir dans la peau. Plus cette force est importante, plus la remontée capillaire de sang se fait facilement.
→ La profondeur de pénétration est choisie en fonction de l'épaisseur de la peau. Plus la peau est épaisse, plus la profondeur choisie est importante, mais plus la douleur est forte. De même, en cas de vasoconstriction, on a tendance à augmenter la profondeur.
Dans tous les cas, commencer par une profondeur de pénétration la plus basse possible avant de trouver le compromis entre la taille de la goutte et la douleur.
Exemple : pour une peau calleuse, choisir une force de pénétration à 3 et une profondeur à 3 ; chez un enfant ou adulte à la peau fine, choisir une pénétration à 1 et une profondeur à 0.
Usure
Un ressort altéré diminue la vitesse de perforation qui, en dessous de 10 millisecondes, peut être douloureuse. Inciter au renouvellement tous les ans.
LE PRÉLÈVEMENT
Où piquer ?
Idéalement, piquer :
→ sur un des trois derniers doigts. Éviter pouce et index ("pince"), doigts très utilisés pour sentir, toucher ou saisir les objets. Alterner les endroits à chaque fois ;
→ sur le côté de la dernière phalange, lieu le plus irrigué (les artères sont sur le côté) et le moins douloureux. Éviter la pulpe ;
→ sites alternatifs : certains autopiqueurs offrent la possibilité de prélever le sang ailleurs que sur un doigt : base du pouce, avant-bras, jambe... (FreeStyleTM Papillon, OneTouch® UltraSoftTM, Accu-Chek® Softclix et Multiclix).
Précautions à prendre
→ Ne pas faire "ressaigner" le bout du doigt : le résultat pourrait différer en raison de l'activation des processus de coagulation qui modifie la composition de la goutte.
→ Ne pas "presser". En pressant trop fortement le doigt, on peut faire sortir de la lymphe et diluer le sang.
→ Pas de lancette sans autopiqueur. Non indiqué car douloureux.
→ Une lancette neuve à chaque fois pour réduire la sensation douloureuse (car la pointe s'émousse) ainsi que le risque infectieux. Cependant, de nombreux diabétiques réutilisent la même lancette dans la journée. Informer sans culpabiliser.
→ Ne pas utiliser d'antiseptique (alcool...) pour nettoyer le doigt au risque de fausser la mesure.
PRESCRIPTION INFIRMIÈRE
Cadre de la prescription
Les lancettes pour autopiqueur et les autopiqueurs à usage unique sont des dispositifs médicaux (DM) pouvant être prescrits par les infirmières « sous réserve d'une information du médecin traitant désigné par le patient » et « dans le cadre d'un renouvellement à l'identique ».
Prise en charge
Elle est subordonnée à un traitement : les lancettes et autopiqueurs à usage unique sont pris en charge lorsqu'ils sont utilisés par les diabétiques insulino-dépendants en vue d'effectuer les prélèvements sanguins capillaires dans le cadre d'une autosurveillance glycémique.
Pas de restriction sur le nombre d'unités prescrites.
Remarque : il est probable que la prise en charge des lancettes soit étendue sous peu à tous les diabétiques.
Tarif de remboursement
Exceptés les autopiqueurs à usage unique, tous bénéficient d'un prix limite de vente au public : donc pas de dépassement à payer pour le patient.
→ La boîte de 100 lancettes : 8 euros ; la boîte de 200 : 16 euros.
→ La boîte de 100 autopiqueurs à usage unique : 11,49 euros ; la boîte de 200 : 22,98 euros.
Prescription en pratique
→ Lancettes pour autopiqueur : "achat de lancettes marque X, une boîte de Y", avec Y nombre de lancettes (100 ou 200) ou "Y lancettes X, une boîte".
→ Lancettes avec système d'autopiqueur non réutilisable : "achat d'une boîte de X (100 ou 200) autopiqueurs marque Y (Unistik® 3, Accu-Chek® Safe-T-Pro Plus...)".
→ Dans tous les cas, il est préférable d'indiquer le nombre de contrôles à effectuer (par jour ou par semaine). Le pharmacien calculera alors le nombre optimal de DM à délivrer.
Exemple : "lancettes X pour Y contrôles par jour, QSP Z semaines". (QSP = Quantité suffisante pour ). Précisez la marque, le nombre d'ASG et la durée du traitement en semaines.
Mode d'emploi
1. Laver
Savonner longuement les mains au savon avec de l'eau chaude pour activer la circulation sanguine et obtenir une plus grosse goutte, et pour ne pas fausser la mesure avec des résidus alimentaires. Bien rincer et sécher. (figure 1-2)
Pour favoriser l'afflux sanguin : secouer la main vers le bas, masser de la paume vers l'extrémité du doigt à piquer.
2. Piquer
Régler la profondeur de prélèvement pour obtenir une goutte de sang suffisante sans aller trop profondément. Le volume à recueillir est fonction des caractéristiques du lecteur. (figure 3)
Diminuer la douleur :
- presser les bords interne et externe de la deuxième phalange du majeur ou de l'annulaire à piquer entre le pouce et le doigt d'à côté de la même main ; (figure 4) - placer le bord du doigt contre un support (table) et appliquer l'autopiqueur sur l'autre bord. La pression concentre le flux capillaire et crée une sensation de pesanteur qui atténue la douleur. (figure 5)
3. Déposer
Dès que la goutte est suffisamment grosse, tourner le doigt de façon à ce que la goutte soit tournée vers le bas pour éviter qu'elle ne coule autour du doigt. (figure 6)
Approcher doigt et bandelette pour que la goutte glisse toute seule lors du contact avec la zone de dépôt de la bandelette ou capteur. (figure 7)
4. Appuyer point de ponction
Exercer une pression d'une minute avec un tampon sec non pelucheux pour éviter un hématome. (figure 8)
Questions de patient
Je suis alité, comment prélever la goutte si je ne peux me laver les mains ?
L'infirmière nettoiera le site de prélèvement au niveau du doigt avec une compresse ou un tampon en cellulose imbibé d'eau savonneuse qu'elle rincera et sèchera ensuite.
Est-ce que je dois désinfecter les mains avec de l'alcool à 70 ° ?
Non, car cela risquerait de fausser le résultat. On doit se laver si possible les mains avec de l'eau et du savon pour éliminer les résidus alimentaires.
Pr Éric Renard, praticien hospitalier, service de diabétologie, CHU de Montpellier (Hérault) Piquer dans des sites alternatifs
« Le problème des sites alternatifs est leur faible vascularisation. La glycémie mesurée sur ces sites ne correspond pas exactement à la glycémie du moment, elle est un peu décalée en raison d'une inertie. Ainsi, en cas de variation glycémique rapide (hypoglycémie ou période post-prandiale), la concentration en glucose au niveau de ces sites ne correspond pas encore à celle des gros vaisseaux et des endroits fortement vascularisés comme la pulpe des doigts. On ne peut donc pas détecter en temps réel une montée ou une chute rapide de la glycémie. Cependant, si la glycémie est stable, ce décalage ne pose pas de problème et les sites alternatifs sont considérés comme fiables. La base du pouce (éminence ténare) est le site alternatif où le flux sanguin est le plus important, donc le plus fiable. Sur le plan éducatif, nous n'utilisons pas du tout les sites alternatifs. »