LA SCHIZOPHRÉNIE

LA SCHIZOPHRÉNIE, UNE MALADIE

Une psychose

→ La schizophrénie est une maladie psychique qui fait partie des psychoses. On pourrait différencier la psychose de la névrose par la perte de contact avec la réalité et le manque de lucidité du patient envers sa pathologie.

→ Ce n'est pas une maladie mentale : les patients ont une intelligence conservée mais perturbée dans son fonctionnement en raison des troubles psychiques de la maladie.

→ Elle est caractérisée par la dissociation. Proposé par un psychiatre suisse Eugène Bleuler en 1911, le terme de schizophrénie (de «schizo», séparer, fendre et «phrein», pensée) désigne étymologiquement une psychose caractérisée par la dissociation qui existe entre la perception et les croyances d'une part, et le monde réel d'autre part.

La dissociation

Le noyau commun à toutes les formes cliniques de la schizophrénie est la dissociation fondamentale du patient. Elle infiltre et apparaît dans toutes les dimensions de la vie psychique du patient (intellectuelle, affective et comportementale), ainsi qu'à l'intérieur de chacune d'entre elles.

La dissociation caractérise la rupture des processus unissant le psychisme de l'individu ; les affects, les pensées et les comportements ne sont plus reliés ensemble harmonieusement. Au niveau comportemental, on assiste à :

→ une ambivalence : une disposition de l'esprit à réaliser simultanément des états psychiques opposés au niveau de l'affectif, de la volonté et de l'intellectuel. Par exemple : « Je n'entends jamais de voix, elles ne me disent que des injures. » ;

→ une bizarrerie : surtout ressentie par l'observateur, elle correspond à des idées étranges, baroques qui s'enchaînent de manière insolite ;

→ une impénétrabilité : tonalité énigmatique du discours, des conduites et des projets ;

→ un détachement du réel : retrait du patient vers l'intérieur de soi, perte de contact vital avec la réalité, retrait affectif (apragmatisme, désintérêt, athymhormie = perte de l'élan vital) et de la pensée (monde magique).

La clinique

Dans la maladie schizophrénique, on a des signes «positifs» ou symptômes productifs et des signes négatifs ou symptômes déficitaires.

Les signes productifs

→ Les hallucinations (qui peuvent concerner les cinq sens). Le sujet commence tout d'abord par entendre des sons, puis des mots qui deviennent des phrases, pour ensuite être parasité par quelqu'un lui parlant en permanence.

→ Les attitudes d'écoute : d'un coup, le patient tend son oreille, se met en position d'écoute car il a entendu quelqu'un lui parler. «On» parle de lui, en général avec malveillance.

→ Le devinement et le commentaire de la pensée : les voix savent ce que le sujet va penser et y réagissent par avance, ou bien avant d'avoir pensé quelque chose, des voix commentent ce qu'il pense.

→ L'écho de la pensée : il s'agit de la reproduction exacte des phrases et des mots que le patient pense ou bien prononce.

Tout cela aboutit à une expérience personnelle difficile à supporter, parfois permanente. Il s'y ajoute une distorsion du temps : ces sujets peuvent dire qu'ils sont hallucinés alors que les dernières voix entendues datent de quelques mois. L'important est ce qui est vécu par le patient.

C'est à partir de ce vécu qu'il va construire son délire, ce qui donne sens à ces «perceptions sans objet».

→ La rationalisation du délire se fait en fonction de la culture actuelle : « on a posé des micros », « ce sont les espions chinois », « ce sont les Américains ». Dans la forme typique, le délire est paranoïde, avec adhésion au délire : le patient est convaincu de la réalité du délire, il ne le critique pas.

Les signes négatifs ou déficitaires

L'aspect déficitaire concerne tout ce qui empêche la relation humaine. La personne est en grande difficulté pour parler et pour ressentir des émotions en raison de la dissociation de la pensée.

→ L'indifférence affective : le patient semble indifférent, et peut évoquer le décès d'un proche sans se montrer affecté, voire en souriant. Il s'agit alors d'une défense contre une hypersensibilité.

→ Le néologisme : le patient construit un mot inconnu en rapport avec son délire.

→ Le coq-à-l'âne (la pensée «saute») : il parle de quelque chose puis passe à autre chose.

→ Le barrage : il parle, s'arrête puis repart sur la même idée ou sur une autre. Une sorte de coq-à-l'âne avec un silence entre deux idées.

→ Le fading mental : la voix s'éteint petit à petit puis remonte.

→ L'ambivalence, qui est vouloir une chose et son contraire en même temps, peut entraîner une immobilité (la catatonie, qui n'est pas propre à la schizophrénie).

→ La perte de la capacité d'initiative de mettre en jeu des comportements et des actions normales et naturelles pour un sujet sain. Par exemple, si une chaise gêne le passage, je l'enlève, mais le patient préférera effectuer un détour.

→ Absence de vue d'ensemble : un patient sur un terrain de jeu (basket, foot...) a un périmètre de déplacement très restreint. Il est incapable de se dire « si le ballon est là, je dois aller là ».

→ Des troubles de la mémoire du travail : l'intelligence des schizophrènes est présente mais non utilisable. Incapacité,par exemple, de lire un numéro de téléphone, de se tourner et de composer le numéro. Cela est à l'origine d'une baisse de l'efficience scolaire lors de débuts précoces.

Des schizophrénies

En France, selon que prédominent les signes positifs ou les signes négatifs, on distingue, entre autres, les schizophrénies :

→ simples : installation progressive de la maladie et prédominance de signes négatifs ;

→ paranoïde : signes positifs au premier plan ;

→ hébéphrénique : prédominance de dissociation et d'«autisme» ;

→ héboïdophrénique : association de symptômes schizophréniques et psychopathiques avec comportements anti-sociaux.

Certains patients peuvent être violents mais ils sont davantage auto- qu'hétéro-agressifs (violent envers soi-même plutôt qu'envers les autres).

Physiopathologie

→ Maladie complexe, avec une composante hypothétique génétique et environnementale, mettant en jeu des anomalies du développement du cortex cérébral.

→ Plusieurs hypothèses étiopathogéniques sont évoquées, mais aucune ne rend compte à elle seule de la réalité clinique et épidémiologique de la maladie.

Diagnostic

Le diagnostic est basé sur la clinique, aucun examen paraclinique actuellement n'est nécessaire. Il faut parfois plusieurs semaines avant de poser le diagnostic. On élimine avant tout une cause organique, un traumatisme crânien, un syndrome méningé, certaines maladies (maladie de Wilson, Chorée de Huntington, etc.). On recherche également la prise de toxique (cannabis, ectasy, cocaïne) pouvant favoriser l'éclosion d'hallucinations (pharmacopsychose).

L'anamnèse est particulièrement importante ; le psychiatre recherche plusieurs mois ou années auparavant les symptômes cliniques en faveur du diagnostic (syndrome dissociatif, composante autistique, délire).

HISTOIRE DE LA MALADIE

Début de la maladie

On décrit deux types de début de la maladie.

Forme à début progressif ou insidieux

Souvent à l'adolescence. C'est le cas d'un jeune «normal» qui, à partir de 14 ans, va entrer dans une schizoïdie : caractère renfermé, difficulté à rentrer en relation avec les autres, perte d'intérêt pour les copains, ses résultats scolaires s'infléchissent. De la schizoïdie, on passe à la schizothymie, le jeune est en grande difficulté pour entrer en contact avec les autres et on aboutit à un jeune adulte psychotique.

Le diagnostic différentiel est la crise d'adolescence, d'où la difficulté du diagnostic et l'intrication, parfois.

Forme brutale

Les troubles schizophréniques peuvent connaître un début brutal sous la forme d'une bouffée délirante aiguë (BDA). Un sujet normal, du jour au lendemain, sans signe avant-coureur, «explose». Le tableau est dominé par les éléments délirants, l'agitation et la discordance. Diagnostic différentiel : les troubles bipolaires, la prise de toxiques.

Évolution

Bien qu'il soit possible de faire trois BDA à 16 ans, à 30 ans et à 40 ans sans avoir de symptomatologie entre les accès aigus, les formes d'évolution possibles sont :

→ évolution épisodique avec symptômes résiduels (enkystement du délire avec une symptomatologie résiduelle appauvrie) ;

→ évolution continue : l'évolution est chronique et déficitaire pour environ 25 % des patients ;

→ épisode isolé, de 3 semaines à 3 mois, en rémission partielle ou en rémission complète. Certaines schizophrénies «guérissent», c'est-à-dire deviennent pauci-symptomatiques (environ 20 % des malades).

Le pronostic

Le pronostic diffère selon la forme clinique, l'entourage du patient et sa coopération au projet thérapeutique.

En règle générale, il reste péjoratif, notamment sur l'adaptation sociale, la vie relationnelle et professionnelle. La schizophrénie est une maladie chronique, maladie d'une vie. Le diagnostic est un pronostic.

Sont de «bon pronostic» : un début tardif et aigu (avec bouffées délirantes aiguës - BDA), l'absence de personnalité pré-morbide antérieure, une réponse rapide et favorable sous traitement, une évolution discontinue, la coopération du patient et de l'entourage au traitement.

Un début précoce à forme déficitaire est un indicateur de mauvais pronostic.

Les conséquences

La moitié des patients ne travaillera pas. Adulte reconnu handicapé, le patient subit le rejet social et la stigmatisation de la société. Près de 30 % des patients travaillent dans le cadre d'emplois protégés tandis que 20 % occupent un emploi avec une qualification inférieure à celle à laquelle ils auraient pu prétendre.

Seuls 10 % des patients connaîtront une évolution leur permettant une bonne autonomie.

LES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES

Symptomatique ou syndromique, le traitement psychiatrique de la schizophrénie vise le meilleur équilibre clinique et social à long terme des personnes traitées.

Les principes thérapeutiques

→ Un traitement médicamenteux avec des psychotropes qui stabilisent, voire atténuent la symptomatologie.

→ Une réadaptation individuelle par un abord psychothérapique ou psychoéducatif.

→ Une aide pour réaliser et formuler, au sein de la communauté, un projet de vie personnel et réalisable, compte tenu du handicap.

La mise en route du traitement

L'hospitalisation du patient schizophrène, avec ou sans son consentement, est assez fréquente : indispensable en phase aiguë en cas de BDA, utile en phase chronique. Elle permet l'évaluation des troubles, l'instauration du traitement et de la relation thérapeutique et la surveillance des effets indésirables.

À la sortie de l'hôpital, une prise en charge adaptée favorise le suivi médical et l'insertion du patient par un centre médico-psychologique (CMP) et par d'autres structures (centre d'accueil thérapeutique à temps partiel - CATTP, etc.).

Les mesures pharmacologiques

Le traitement principal de la schizophrénie fait appel aux neuroleptiques.

Pourquoi utiliser les neuroleptiques (NLP) ?

Plusieurs neurotransmetteurs semblent être impliqués dans la physiopathologie de la maladie schizophrénique, notamment la dopamine, ce qui justifie l'usage des neuroleptiques (NLP) comme traitement de référence.

→ Le système dopaminergique joue un rôle dans la régulation de la vie émotionnelle et le contrôle de la motivation, dans la modulation de la perception, l'organisation des comportements adaptatifs, dans le contrôle de la motricité et dans l'inhibition de la sécrétion de la prolactine.

→ Action des NLP : l'action antagoniste dopaminergique des NLP leur confère une grande efficacité sur les signes positifs (comme les délires, les hallucinations, etc.).

De plus, certains NLP agissent sur des récepteurs sérotoninergiques, ce qui contribuerait à améliorer les symptômes négatifs et d'autres troubles cognitifs.

Enfin, chaque NLP possède peu ou prou des effets sur les récepteurs cholinergiques, histaminergiques et alpha-adrénergiques.

Leurs effets sur ces récepteurs sont à l'origine de nombreux effets indésirables (voir partie Savoir faire page 41).

Sont-ils tous équivalents ?

Non. Certains NLP sont considérés comme sédatifs, actifs sur l'angoisse et l'excitation, d'autres sont incisifs (très «anti-hallucinatoires»), désinhibiteurs et anti-déficitaires ; d'autres, enfin, sont dits polyvalents ou mixtes. Leur action diffère selon la dose utilisée et selon le malade, certains NLP n'ayant pas la même action selon qu'on les utilise à faible ou à forte dose (cas du Solian^®, du Dogmatil^®, etc.).

Quelles sont les différentes classes de NLP ?

On classe les NLP selon leur structure chimique en séparant les premières des deuxièmes générations (voir tableaux pages 34 à 38), mais les cliniciens mettent à profit les différences d'effets cliniques existant entre chaque molécule. Les diverses classifications sous-tendent différentes approches thérapeutiques, de la monothérapie à la bithérapie neuroleptique.

Ainsi, on considère deux catégories de neuroleptiques :

→ les NLP dits de première génération ou conventionnels (Clopixol^®, Dogmatil^®, Haldol^®, Largactil^®, Loxapac^®, Nozinan^®, Tercian^®...) : ils bloquent essentiellement les récepteurs dopaminergiques D2, d'où leur grande efficacité sur les délires et les hallucinations, mais provoquent des effets secondaires non négligeables (hyperprolactinémie, symptomatologie extrapyramidale avec dyskinésies, etc.) ;

→ les NLP de deuxième génération dits «atypiques» ou antipsychotiques (Abilify^®, Risperdal^®, Solian^®, Zyprexa^®) : ils se lient à d'autres récepteurs dopaminergiques et sérotoninergiques, ce qui leur donne une grande efficacité sur les signes négatifs et les troubles cognitifs, mais parfois une moindre action sur les signes productifs (délire, hallucinations, excitation). Ils semblent un peu plus efficaces sur le ralentissement, le retrait affectif, la désorganisation et les troubles cognitifs. Aux doses utilisées, ils présentent moins d'effets secondaires à type de mouvements anormaux avec parfois une prise journalière simplifiée par rapport aux anciens NLP. L'un d'entre eux, la clozapine (Leponex^®) agit sur certaines formes résistantes et chez les patients «non répondeurs» ou intolérants aux autres thérapeutiques.

Comment les NLP sont-ils prescrits ?

Les neuroleptiques permettent le traitement de la phase aiguë, de la maladie chronique et la prévention des rechutes. Ils sont choisis en fonction du tableau clinique. La voie I.M., rapide, est parfois utilisée lors d'un épisode aigu.

Les recommandations :

→ monothérapie si possible, en privilégiant un NLP de deuxième génération en raison d'un meilleur rapport efficacité/effets indésirables. Cependant, des patients sont très bien équilibrés avec les NLP classiques, notamment quand la symptomatologie positive est très forte. Certains prennent 2 ou 3 NLP ;

→ poursuivre à moyen ou long terme en fonction du nombre d'épisodes : deux ans après un premier épisode aigu, cinq ans après un deuxième. Très souvent, ils sont prescrits à vie à très petites doses ;

→ posologie optimale : la plus petite dose quotidienne permettant de maintenir l'efficacité clinique et d'éviter les effets indésirables. La posologie est d'installation progressive, variable d'un patient à l'autre et d'un NLP à l'autre. Pas de posologie standard.

Après avoir trouvé la dose d'entretien par la voie orale, on peut envisager d'utiliser un NLP retard pour améliorer l'observance et utiliser une dose moindre de NLP (la dose totale administrée par NLP retard est inférieure à celle en voie orale).

→ Ne jamais arrêter brutalement un NLP. En raison de la poursuite de l'imprégnation durant un certain temps, en cas d'arrêt, la rechute peut intervenir 3 mois plus tard, ce qui fait que le patient ne fait pas le rapprochement.

En cas de signes extrapyramidaux avérés sous NLP, on prescrit des correcteurs anticholinergique (voir partie Savoir faire page 41).

Quels sont les autres psychotropes utilisés ?

En cas de signes psychiatriques associés, d'autres psychotropes sont ajoutés.

→ Les antidépresseurs (sauf les inhibiteurs de la monoamine oxydase, contre-indiqués) en cas de symptomatologie dépressive en dehors de la phase aiguë (dépression post-psychotique), en association avec un neuroleptique. Cette association peut réactiver le délire.

→ Les anxiolytiques. Lorsque les antipsychotiques n'atténuent pas suffisamment l'angoisse, fréquente chez les schizophrènes, on prescrit des anxiolytiques de la famille des benzodiazépines (BZD). Les BZD potentialisent les effets sédatifs des NLP, mais leur usage peut être limité du fait de leurs effets indésirables (dépendance, amnésie antérograde, diminution du tonus musculaire).

→ Les thymorégulateurs (régulateurs de l'humeur). Dans certains cas particuliers (formes résistantes, états d'excitation délirante atypique...), certains thymorégulateurs (valproate, carbamazépine et lithium) sont utilisés avec précaution avec les neuroleptiques.

→ L'électroconvulsothérapie (électrochocs) est employée dans certaines formes de schizophrénie en complément des NLP.

Les mesures non pharmacologiques

Elles visent à favoriser l'observance, à améliorer le vécu du patient et à pallier ses déficiences (restauration cognitive, amélioration des compétences sociales, réinsertion socio-professionnelle). Le traitement comprend en général un volet psycho-social.

Les psychothérapies

Une psychothérapie de soutien est indispensable pour éduquer le patient sur sa maladie. Les techniques cognitivo-comportementales travaillent sur les difficultés de concentration, d'organisation et combattent le sentiment de dévalorisation.

L'intégration sociale et la réadaptation-réhabilitation

La schizophrénie est un handicap. Un réaménagement du poste de travail peut être envisagé. En cas d'inaptitude plus sévère, le patient est pris en charge par un CAT (centre d'aide par le travail) ou un atelier protégé. Si le patient ne peut pas travailler, il peut bénéficier de l'AAH (allocation adulte handicapé).Certains peuvent intégrer le marché du travail. Enfin, d'autres modes d'hébergement peuvent s'envisager (appartement thérapeutique par exemple).

Action ciblée vers les familles

Les programmes de psycho-éducation des familles sont essentiels : formation sur les différents aspects de la maladie (symptômes et leur évolution, traitements, gestion de la communication avec le malade...) et partage d'expérience avec d'autres familles concernées.

LE RÔLE INFIRMIER

Schizophrénie et infirmière libérale

L'infirmière libérale peut être sollicitée pour assurer le suivi d'un patient schizophrène ambulatoire en complément d'un centre médicopsychologique afin d'administrer et de surveiller le traitement et/ou d'assurer des soins d'hygiène (toilette).

La nomenclature

Ce rôle est indiqué dans la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), titre 10.

Art. 10. Surveillance et observation d'un patient à domicile. Administration et surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d'une fiche de surveillance : par passage AMI 1.

Art. 11. Soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente. Dans ce cas, il s'agit d'une démarche de soins infirmiers, cotation AIS.