Le zona

Le zona est une maladie infectieuse d'origine virale consécutive à la réactivation du Varicella Zoster Virus (VZV) responsable de la varicelle. Cette maladie peut survenir à n'importe quel âge de la vie mais la réactivation du virus s'observe beaucoup plus souvent chez les sujets âgés.

Un virus persistant

Après la varicelle, le virus persiste à l'état latent dans les ganglions sensitifs des nerfs crâniens ou dans les ganglions sensitifs des racines postérieures de la moelle. Il peut rester silencieux mais peut aussi se réactiver dans certaines circonstances. Dans ce cas, il se multiplie au niveau des racines sensitives, migre le long des fibres nerveuses et donne une éruption (zona) au niveau du territoire cutané desservi par ces fibres.

Deux origines

Les racines sensitives à partir desquelles le virus migre se trouvent à chaque étage vertébral du rachis et sur tous les nerfs crâniens ayant des composantes sensitives. 95 % de zonas ont pour origine des racines nerveuses rachidiennes. Parmi ces zonas, les plus fréquents sont les zonas thoraciques et du plexus brachial. Il existe également des zonas des membres inférieurs (sciatiques ou génito-crural par exemple). Les zonas crâniens ne représentent que 5 % des cas mais ils sont les plus graves. Ils peuvent toucher la face, le cou, l'oeil ou l'oreille. Les plus fréquents et les plus sévères sont les zonas de la branche ophtalmique du trijumeau. Ceux-ci peuvent laisser des lésions définitives (kératite ulcéreuse, atrophie limbique, cécité) lorsqu'ils atteignent l'oeil.

Symptômes

L'éruption est généralement précédée d'une phase douloureuse qui survient environ 24 à 48 heures avant les lésions. Les douleurs sont caractérisées par des sensations de cuisson et de brûlures localisées au niveau du territoire zonateux. Difficile dans la phase purement douloureuse, le diagnostic - exclusivement clinique - est évident quand survient l'éruption. Sa localisation est très spécifique : métamérique (désigne le territoire d'innervation motrice ou sensitive qui dépend d'un nerf rachidien), unilatérale et strictement circonscrite à un territoire cutané. Elle est faite de petites vésicules regroupées en bouquet le long du trajet nerveux. Elle évolue sur 8 à 12 jours durant lesquels les vésicules se dessèchent, chutent et laissent des cicatrices dyschromiques. L'éruption est associée à des douleurs d'autant plus fortes que le sujet est âgé.

Des douleurs parfois persistantes après guérison

Les douleurs qui accompagnent l'éruption peuvent persister plusieurs semaines, mois ou années après guérison. Ces douleurs «post-zostériennes» (DPZ) sont toujours favorisées par le contact des vêtements ou le toucher. Elles augmentent en fréquence et en intensité avec l'âge et sont caractérisées par des pics douloureux paroxystiques qui altèrent considérablement la qualité de vie des patients. Dans environ 70 % des cas, les douleurs régressent dans les 3 mois. Toutefois, plus les patients sont âgés et en mauvais état général, plus le risque de conserver des DPZ est important. Seule une prise en charge spécifique précoce peut prévenir l'installation de ces douleurs et la survenue de certaines complications.

Traitements

La prise en charge repose sur des traitements antiviraux, des traitements antalgiques et des soins locaux.

→ Traitement antiviral : est particulièrement recommandé chez les patients immunodéprimés et dans la forme ophtalmique du zona : l'acyclovir (Zovirax^®) injectable ou oral et le valacyclovir (Zélitrex^®), dérivé de l'acyclovir. La forme injectable IV (3 perfusions par jour durant en moyenne une semaine) de l'acyclovir est réservée aux zonas graves et aux zonas du sujet immunodéprimé. Elle nécessite une hospitalisation justifiée par l'état des patients et le risque rénal associé au traitement. La forme orale n'est efficace qu'à fortes doses et peut être remplacée par le valacyclovir (Zélitrex^®) qui présente une très bonne biodisponibilité de même qu'une bonne résorption digestive. Particulièrement indiqué pour traiter les zonas ophtalmiques, ce médicament est également recommandé en prévention des DPZ chez les sujets de plus de 50 ans. D'où l'intérêt de bien connaître la symptomatologie du zona pour le repérer et le traiter rapidement.

→ Traitement de la douleur : il doit être adapté au cas par cas en commençant par les antalgiques de palier 1 et en modifiant les doses et les produits en fonction des résultats obtenus et de la plainte du patient. Certains antalgiques psychotropes (Nozinan^® par exemple), anti-convulsivants (Tégrétol^®) ou antidépresseurs prescrits à des doses antalgiques (Rivotril^®, Laroxyl^®) ont montré leur efficacité dans cette indication.

→ Traitement local : il est recommandé de limiter les soins à un lavage quotidien avec un savon dermatologique simple suivi, éventuellement, de l'application sur les lésions préalablement séchées, d'un antiseptique simple (Chlorexhydine^® ou l'Héxomédine^® solution) pour ses effets désinfectant et asséchant. Les produits colorants type éosine alcoolique ou bleu de méthylène, de même que les pommades et autres crèmes sont à proscrire.

La prévention vaccinale

Seul vaccin actuellement disponible contre le zona, le Zostavax^® bénéficie d'une AMM depuis 2006 en «prévention primaire du zona et des douleurs post-zostériennes chez les sujets de plus de 60 ans». Toutefois, le Conseil supérieur d'hygiène publique de France ne recommande pas, dans l'état actuel des connaissances, la vaccination large par ce vaccin. Cette position rejoint celle de de nombreux spécialistes partisans d'une prescription ciblée reposant sur l'identification préalable des sujets à haut risque.