Les différentes sortes d'appareillages

Monsieur P., 53 ans, a une colostomie provisoire appareillée avec un système 1 pièce fermée. Il vous appelle en urgence vers 15 heures car il a changé sa poche quatre fois depuis ce matin en raison d'une diarrhée brutale, sans autre signe. Il ne sait pas quoi faire.

Vous le rassurez et lui conseillez d'appeler son pharmacien afin de commander (ou de se dépanner) pour la soirée de poches identiques (marque et diamètre de stomie), mais vidables. Vous ferez la prescription. En attendant, conseillez de limiter sa consommation de fibres

et de graisses, de boire davantage, si possible salé (potage...) et d'appeler son médecin si tout ne rentre pas dans l'ordre dès le lendemain.

LES SYSTÈMES DE RECUEIL

Les systèmes de recueil ou poches sont adaptés à :

→ la nature des effluents (ou «selles») ;

→ la situation de la stomie sur l'abdomen ;

→ la dextérité ;

→ les activités de vie.

Choix du système

Des évolutions possibles

Il est impossible de définir à l'avance l'appareillage qui conviendra le mieux. Chaque stomisé le choisit en collaboration avec son stomathérapeute. En fonction des aléas du mode de vie (irritation ou allergie vraie, diarrhées, perte ou gain de poids...) et de la cicatrisation de la stomie (il faut entre 4 à 8 semaines pour qu'elle prenne sa taille et son aspect définitif), ce choix pourra évoluer.

Stomie ronde ou pas

Si la stomie est parfaitement ronde, on utilise des poches prédécoupées au diamètre correspondant. Sinon, on recourt à des modèles «à découper». Dans tous les cas, l'appareillage est collé à 1 ou 2 mm de l'orifice stomial.

Deux systèmes disponibles

Il existe deux types de systèmes. Pour chacun de ses systèmes, la poche est fermée ou vidable. On parle alors de système 1P fermé, 1P vidable...

Les systèmes une pièce ou 1P

Dans un système «une pièce» (1P), la poche est solidaire d'un support assurant l'adhésivité du système à la peau.

Le système deux pièces ou 2P

Dans un système «deux pièces» (2P), la poche vient se fixer sur un support protecteur cutané. Ce support peut rester en place 24 à 72 heures, seule la poche est changée tous les jours, ou plusieurs fois par jour selon les patients. Ce système peut permettre de diminuer le risque d'érosion cutanée par rapport au changement journalier du 1P.

Les poches

Il existe deux types de poches selon la nature des effluents ou selles.

Peu importe le système choisi (1 ou 2P), la poche est :

→ fermée : pour les patients dont les selles sont solides et émises en discontinue (colostomisés) ;

→ vidables : pour les iléostomies, la colostomie transverse droite et en cas de diarrhée chez les colostomisés.

Les poches fermées

Elles sont munies de filtre de dégazage en raison de la présence de gaz et des odeurs. Une fois la poche pleine, elle doit être changée. En raison de la durée de vie des filtres (moins de 12 heures pour les plus performants), la poche doit être changée deux fois par jour.

Les poches vidables

Ces poches ouvertes sont obturables par un clamp intégré ou autre système, de façon à pouvoir évacuer régulièrement les effluents liquides, continus, importants et corrosifs. Elles comportent également un filtre.

Système de recueil spécifique pour haut débit

Un seul système sur le marché : Flow Collector (B. Braun). Il s'agit d'une poche de recueil à distance sans latex, graduée par 500 ml. Elle est munie d'un bouchon de vidange et d'une tubulure annelée souple de 15 mm de diamètre découpable tous les 30 cm. Sa capacité est de 2 litres. Elle est utilisée en plus du système Almarys^® Twin + haut débit pour les iléostomies à selles importantes.

Les supports pour poches

Les supports pour poches assurent l'adhésivité de l'appareillage à la peau. Ils font partie des systèmes 2P : c'est sur eux que viennent s'accrocher la poche.

Ils sont dits «standards» ou plans, «Haute Protection HP» ou «Haute résistance», «renforcés» pour les effluents liquides, «convexes» pour les stomies irrégulières, selon la composition de leur adhésif. Certains sont modelables. Cette protection adhésive est à base de gélatine, de pectine, de carboxyméthylcellulose (CMC ou hydrocolloïde)... Elle est assez souvent faite de deux gommes (adhésives et absorbantes) alternées afin de ralentir la diffusion des effluents. La poche vient s'emboîter au support, au moyen - ou non - d'un anneau. Ces supports sont disponibles en plusieurs diamètres (prédécoupés) ou dits à découper.

Prescription infirmière

Les systèmes d'appareillage 2P nécessitent une prescription comprenant les poches et les supports. Seules les poches 1P peuvent se prescrirent seules.

Poches et supports

Libellé de prescription :

→ « X boîtes de Y poches marque Z diamètre xx mm ». Indiquez précisément le nom des poches et la marque, ainsi que le diamètre désiré ou à découper. En cas de doute sur le nom exact, indiquez le type de stomie (colo ou iléo), le type de support (1 ou 2P), le type de poche fermée ou vidable, et la marque. Le mieux est de noter en plus le code ACL (code à 7 chiffres) de la boîte précédente en cas de renouvellement.

→ Pour les prescriptions poches + supports, prescrire « X poches de stomie A ou B, marque Y, diamètre x + Z supports marque Y diamètre x ». Indiquez le type de stomie et de poche, la marque et le diamètre. En général, les poches sont vendues par 30 ou 50 et les supports par 10 ou 20.

→ Pour les supports seuls : « X boîtes de Y supports pour poche marque Z, diamètre xx ». Précisez le type de support (standard, convexe, HR...) et si vous désirez un support à découper. Indiquez le code ACL de la précédente boîte si vous l'avez.

Cas particulier des sets poches stomies digestives + supports

→ Définition

Les «sets» pour entérostomie comportent généralement 50 poches pour stomie digestive et 10 supports protecteur cutané avec ou sans un anneau de fixation. Exemples de produits (marques) : Almarys^® Twin + Set (B. Braun Medical) ; Alterna Plus Set, Easiflex^® Set (Coloplast).

Les sets pour stomies digestives ne sont pas clairement identifiés dans la liste des DM pouvant être prescrits par les infirmières. Cependant, on peut considérer que si tous les DM présents dans un set «poches d'entérostomies + supports» font partie de liste de codes LPP pouvant être prescrits par les infirmières et facturés à l'Assurance maladie, alors les sets «poches d'entérostomies + supports» font partie de la prescription infirmière.

→ Prise en charge à la LPP

Elle est variable selon les DM compris dans le set. Le tarif est la somme de chaque DM inscrit à la LPP.

→ Libellé de prescription

« Set pour stomie digestive avec 50 poches de xxxx-stomie, diamètre X + 10 supports protecteurs cutanés marque Z, diamètre X », ou bien le nom du set si vous avez le nom, ou, mieux, le code ACL prélevé sur la boîte précédente. Précisez le type de stomie et de poche, le diamètre des poches et des supports et la marque.

LES ACCESSOIRES

Anneau de gomme de rechange

Définition

Anneau ou plaque d'hydrocolloïde, très souple, fin et flexible, permettant de modeler des joints étanches au niveau d'une poche. Il se combine à tout type de protecteurs cutanés et se superpose à d'autres anneaux ou appareillage. Il protège la peau péristomiale et facilite l'appareillage des stomies difficiles (rétractées, à fleur de peau, dans un pli cutané...).

Exemple

Adapt protecteur cutané standard et renforcé et plaque d'hydrocolloïde (Hollister), plaque Varihesive^® et Stomahesive^® (ConvaTec), protecteur cutané anneau Eakin Cohesive^® (B. Braun)...

Prescription infirmière

Libellé de prescription : « protecteur cutané type X, marque Y ». Précisez si c'est un anneau ou une plaque. Le mieux est de noter le nom du produit souhaité précisément.

Pâte pour protection péristomiale

Définition

De composition variable (allantoïne, carboxyméthylcellulose, dioxyde de zinc gélatine, gomme de karaya, paraffine, polysorbate, polyacrylamide...), la pâte protectrice est modelable, étirable, découpable, pliable et adhésive. Elle permet de former un joint entre le support cutané et la peau. Elle peut aussi éviter le risque de fuite, absorber les effluents et égaliser le pourtour de la stomie. La pâte est parfois conseillée en complément des protecteurs cutanés pour égaliser la surface de la peau autour des stomies. Attention, les pâtes en tube renferment toutes un peu d'alcool pouvant irriter les peaux très abîmées. Préférez alors les pâtes en barrettes ou les anneaux et plaques d'hydrocolloïde.

Exemple

Superfiller (B. Braun), Alterna (Coloplast), Stomahesive^® (ConvaTec), Adapt (Hollister).

Prescription infirmière

Libellé de prescription : « X tube ou barrettes de pâte pour protection péristomiale. » Précisez la marque et la présentation si vous avec une préférence. Sinon, le pharmacien délivrera le plus petit conditionnement.

Dispositifs d'obturation de la stomie

Définition

Ce dispositif d'obturation est un capuchon adhésif comportant un tampon absorbant et un filtre de charbon ou bouchon avec filtre fixé par un adhésif hydrofuge pour éviter les écoulements de l'orifice stomial. Pour les colostomisés pratiquant l'irrigation colique, ce «bouchon» ferme l'orifice de la colostomie entre les irrigations où il n'y a pas de selles (sauf accident).

Exemple

Iryfix^® (B. Braun), Alterna système obturateur (Coloplast)...

Prescription infirmière

Libellé de prescription : « X boîtes de dispositifs d'obturation de colostomie marque Y. » Éventuellement, « X boîtes de pansement pour colostomie marque Y ». Précisez le nombre de boîtes, voire le nom du produit. Si vous voulez être plus précis pour un pharmacien néophyte, précisez en plus « dispositif masquant l'orifice de la stomie entre deux irrigations coliques chez un colostomisé ».

Clamp

Définition

Un clamp de sécurité est une sorte de baguette, parfois avec un bras fixe et un bras mobile qui permet de fermer le bas des poches vidables 1 ou 2P entre deux évacuations d'effluents. Les poches vidables sont toutes avec clamp intégré. Ces clamps rigides sont utilisés par les patients souhaitant un système de fermeture supplémentaire pour les poches vidables.

Exemple

Clamp rigide (Hollister)...

Prescription infirmière

Libellé de prescription : « X boîtes de clamp de sécurité marque Y pour les poches Z. » Précisez le nombre de boîtes et la marque et le nom des poches.

Ceinture

Définition

Il s'agit d'une ceinture en tissu extensible et réglable, avec un système d'accroche adapté aux encoches ou aux oeillets présents sur les poches de stomie en général pour les systèmes 2P.

Il existe des ceintures pour système 1P (Hollister) mais nécessitant un anneau en plus pour se fixer sur le 1P. La ceinture est utilisée par les patients qui souhaitent plus de sécurité (lors d'activités sportives ou sexuelles). En général, elle se porte sur une courte période et ne doit pas être trop serrée pour ne pas comprimer la stomie.

Exemples

Tous les fabricants en proposent.

Prescription infirmière

Libellé de prescription : « Ceinture de x centimères pour poche X. » Précisez le nom des poches et le périmètre souhaité.

Divers

Les fabricants proposent différents accessoires plus ou moins utiles et pouvant faciliter la vie des patients.

Poudre (Adapt, Orahesive...)

Il s'agit de poudre à base d'hycrocolloïde permettant d'assécher les exsudats de la peau péristomiale abîmée par les effluents. On saupoudre largement la peau, puis on balaie l'excédent avec une compresse pour ne pas contrecarrer l'adhésivité de la poche ou du support.

Lubrifiant et/ou désodorisant

Pour les patients gênés par les selles stagnant en haut de la poche, une cuillère à café de Adapt Désodorisant lubrifiant (Holister) à l'intérieur de la poche permet de lubrifier en plus de désodoriser. Il existe aussi des gélules ou des comprimés désodorisants à glisser dans la poche pour limiter les odeurs. Malgré tout, les systèmes d'aujourd'hui sont performants et aucune odeur n'est perceptible. Ce sont les gaz et autres gargouillis les plus gênants aux dires des patients.

Absorbant

Il existe des comprimés permettant de gélifier les effluents les plus liquides (Biotrol^® C60 de B. Braun...).

L'IRRIGATION COLIQUE

Qu'est-ce ?

L'irrigation colique est une technique permettant de vider entièrement le côlon de son contenu, et ce, pendant 48 à 72 heures consécutives. Entre les irrigations, le patient s'appareille soit avec une mini-poche, soit avec un tampon obturateur puisqu'il n'y a, a priori, pas d'émission de selles.

Pour qui ?

L'irrigation colique est proposée uniquement au colostomisé gauche. En effet, même si l'anus et le rectum ont été ôtés, tout le circuit intestinal supérieur est intact (réabsorption de l'eau et moulage des selles qui seront stockées avant d'être éliminées) et demande en moyenne 48 heures. C'est le «trop-plein» qui sera éliminé quotidiennement.

Comment ?

La technique d'irrigation colique permet de contrôler l'évacuation des matières fécales grâce au lavement de l'intestin au moyen d'un dispositif approprié d'irrigation. On introduit 1 à 1,5 litre d'eau tiède (entre 36 et 38 °C) dans un réservoir (poche plastique graduée d'une capacité de 1,5 à 2 litres, avec un anneau de suspension) muni d'un régulateur de débit et d'une tubulure. Le réservoir est placé en hauteur comme une perfusion. Au bout de cette tubulure se fixe une canule souple à bout conique qui va se glisser dans l'orifice stomial sur lequel se trouve un manchon évacuateur. Ce manchon, à usage unique, est une longue poche tubulaire ouverte à ses deux extrémités et munie d'un système de fixation face à la stomie. Une fois le liquide passé, après 30 minutes à 1 heure, le réflexe d'évacuation a lieu et les matières fécales sont éliminées dans les toilettes via le manchon. Le côlon est ainsi entièrement vidé de son contenu.

En pratique, l'irrigation est pratiquée régulièrement, toutes les 48 à 72 heures selon les patients et leurs activités (une activité sportive engendre plus de selles et peut ainsi diminuer le temps entre deux irrigations). Elle se fait en général à heures fixes. Après l'introduction de l'eau tiède dans le côlon, le fait de bouger (ménage, gymnastique...) facilite et active la vidange totale du côlon.

Le matériel des laboratoires

Hormis Hollister qui a seulement des poches mini, les autres laboratoires proposent du matériel d'irrigation. Exemples : Iryflex^®, trousse d'irrigation complète, Iryflex^® réservoir d'irrigation de rechange (B. Braun Medical) ; Coloplast irrigation (Coloplast) ; Visi Flow^® (ConvaTec).

La prescription infirmière

Libellé de prescription : « X dispositif d'irrigation colique » ou « X système d'irrigation colique ». Les manchons peuvent se prescrire seuls : « X boîtes de Y manchons marque Z pour irrigation colique. » Préciser la marque et le nombre désiré.

LA PRESCRIPTION INFIRMIÈRE

Prise en charge subordonnée à un traitement

Les infirmières peuvent prescrire tout le matériel nécessaire à l'appareillage des stomisés. La prise en charge à la LPP de ces matériels n'est pas subordonnée à un traitement, exception faite du système Flow Collector de B. Braun. En effet, jusqu'au 14 mars 2010, la prise en charge de ce système est assurée pour les patients stomisés ayant un débit de selles liquides à haut débit avec présence de débris, dans les situations suivantes :

→ de façon définitive : patient ayant subi une iléostomie, une jéjunostomie ou ayant un intestin grêle court et dans certaines colostomies ;

→ de façon temporaire : patients ayant subi une iléostomie temporaire de un à quelques mois avant rétablissement de la continuité, et patients ayant des épisodes de débâcles (notamment après chimiothérapie) sur une colostomie préexistante.

Limitation et prix

Il n'y a pas de nombre limite d'unités prises en charge à la LPP : une infirmière peut prescrire autant de matériel que nécessaire, certains patients changeant de poches plus fréquemment que d'autres. Cependant, si la Sécurité sociale indique un tarif de responsabilité pour ce matériel (tarif auquel le prestataire tarifie ce matériel), elle ne fixe pas de prix limite de vente. Conséquence : le prestataire peut faire payer un dépassement au patient.

Pas de prise en charge pour certains accessoires

Poudre pour plaies suintantes, désodorisant, sacs poubelles, lingettes restent à la charge du patient et ne sont pas «remboursés» par la Sécurité sociale.