Savoir

LES ENTÉROSTOMIES

Définitions

→ Une stomie (du grec «stoma» qui signifie «bouche») est l'abouchement chirurgical d'un organe creux à la paroi abdominale antérieure en vue de la collection de son contenu.

→ Dans le cas d'une stomie digestive encore appelée entérostomie (du grec «enteron» qui veut dire «intestin»), c'est un segment de l'intestin qui sera abouché à la paroi abdominale. Avec pour conséquence la perte de la continence anale.

Les différentes entérostomies

Colostomie et iléostomie

Si c'est le côlon qui est abouché à la paroi abdominale, la stomie s'appelle colostomie, si c'est l'intestin grêle, c'est une iléostomie.

Plus précisément :

→ colostomie droite : abouchement du côlon droit (ou ascendant) à la peau ;

→ colostomie transverse : abouchement du côlon transverse à la peau ;

→ colostomie gauche : abouchement du côlon gauche (ou descendant) à la peau ;

→ sigmoïdostomie : abouchement du sigmoïde (dernière partie du côlon gauche) à la peau ;

→ iléostomie : abouchement de l'iléon (dernière partie de l'intestin grêle) à la peau.

Durée de la stomie

Une entérostomie peut être :

→ définitive : en cas de chirurgie palliative ou devant l'impossibilité de conserver la fonction sphinctérienne ;

→ provisoire ou temporaire (2 à 18 mois) : pour protéger une anastomose, dans le cadre d'une chirurgie en urgence dans un contexte infectieux (péritonite) ou d'une occlusion. On parle alors de stomie latérale de «protection» qui se fait en amont de l'anastomose à protéger, ou terminale pour faire l'anastomose lors d'une deuxième intervention.

Les localisations

L'emplacement de la stomie sur l'abdomen dépend de la partie de l'intestin abouchée à la peau. Il doit être proche de l'organe pour éviter les tensions. Généralement :

→ une colostomie transverse se fait au niveau de l'hypocondre droit ;

→ une colostomie sigmoïde se fait au niveau de la fosse iliaque gauche ;

→ une iléostomie latérale se fait dans la fosse iliaque droite.

Idéalement, une stomie :

→ se fait en dehors d'une cicatrice, des plis cutanés et des reliefs osseux ;

→ doit être visible par le patient (facilite soins et appareillage) ;

→ en regard du muscle grand droit ;

→ sur une surface plane d'environ 5 cm pour faciliter la pose de la poche.

Le marquage

Le repérage - et le marquage - de la stomie est déterminant pour son devenir et son appareillage. Une stomie bien placée est la garantie d'un appareillage fiable et d'une autonomie plus vite retrouvée.

Il se fait, si possible, avant l'opération, par une infirmière spécialisée stomathérapeute, chez le patient en position debout, assise et allongée. On tient compte également des activités du patient (joueur de guitare, sportif...) et d'une éventuelle future grossesse chez la femme en âge de procréer.

Physionomie d'une stomie

Idéalement, l'orifice stomial est compris entre 25 et 30 mm, mais tout dépend de la pathologie et de l'anatomie du patient.

Elle peut être plane ou en trompe (environ 20 mm de hauteur). La forme trompe facilite l'arrivée des effluents dans la poche et évite aux plus agressifs de tomber sur la peau péristomiale. Si la stomie est plane, une légère hauteur de 5 mm malgré tout facilite l'appareillage.

Au cours de son histoire, la stomie est d'abord rouge violacée et plus ou moins oedémateuse (3 à 5 semaines en moyenne), avant de prendre son aspect définitif rond ou ovalaire. Elle perd 2 ou 3 mm à 10 mm en devenant «mâture». Elle est alors un orifice «naturel» : ce n'est pas une plaie, mais une muqueuse intestinale de la couleur de la muqueuse buccale, insensible (elle ne doit pas faire mal), et qui peut parfois saigner si on la malmène. Toute perte ou gain de poids peut modifier cet orifice.

Nature des selles

Plus la stomie est proche du rectum, plus les selles sont fermes et moulées, le volume plus faible, les gaz nombreux et malodorants.

Colostomie gauche (descendante ou sigmoïde)

Les selles ont une consistance et une odeur normales : elles sont discontinues (2 à 3 par jour, selon les individus et le type alimentation), solides ou pâteuses, odorantes et avec gaz. Dans les colostomies transversales ou droites, les selles sont semi-liquides.

Iléostomie

Les selles sont émises de façon presque continue (selon le péristaltisme), avec une recrudescence post-prandiale. Elles sont peu odorantes, âcres, de consistance liquide, voire pâteuse, avec parfois des particules alimentaires reconnaissables. Ces effluents sont corrosifs en raison de la teneur en trypsine et du pH alcalin. Une iléostomie «donne» en moyenne 700 ml par jour (pour information : près de 1,7 litre en post-opératoire). Le grêle assure des fonctions quasi-normales de digestion et d'absorption, à l'exception d'un excès de perte d'eau et de sodium (500 à 750 ml et 70-100 mmoles par 24 heures ; davantage si la stomie du grêle est plus en amont).

Les indications

Pour les colostomies

Cancer colorectal (le plus fréquent), autre cancer avec envahissement secondaire, diverticulite colique, fistules, plaies et malformations.

Ainsi, une colostomie gauche est pratiquée à visée définitive après amputation ano-périnéale en cas de traitement du cancer du bas rectum, ou de façon transitoire en cas de complication péritonéale d'une maladie diverticulaire. L'intestin grêle et le côlon droit étant intacts, la colostomie gauche ne modifie pas les fonctions de digestion et d'absorption intestinales : les selles émises par la stomie ont une consistance et une odeur «normales».

Pour les iléostomies

Maladies inflammatoires (rectocolite hémorragique...), polypose familiale, plaies et fistules.

Ainsi, l'iléostomie est réalisée après coloprotectomie totale (ablation de l'ensemble du côlon et du rectum) pour rectocolite hémorragique ou polyadénomatose familiale, en cas d'impossibilité d'anastomose iléo-anale ou après échec de cette intervention ; elle peut être provisoire pour protéger quelques mois la cicatrisation d'une anastomose colique ou iléo-anale.

RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES

La physiologie

L'intestin est la partie du tube digestif entre l'estomac et l'anus. Il comprend l'intestin grêle (environ 7 mètres) et le gros intestin ou côlon (1,5 mètre).

Le grêle (duodénumjéjunum et iléon)

Il est revêtu d'innombrables villosités qui interviennent dans la digestion grâce à la sécrétion enzymatique pancréatique. Le temps de transit se mesure en heures.

Le côlon

Il peut être divisé en 2 unités motrices : la partie droite (caecum-côlon ascendant et partie proximale du transverse) a un rôle de mélangeur, de brasseur et réabsorbeur de l'eau ; la partie gauche (partie distale du transverse, côlon descendant et sigmoïde) transporte d'importantes masses fécales sur de longues distances. La propriété du côlon n'est pas de propulser le contenu mais de s'opposer à une progression trop rapide permettant ainsi la réabsorption des liquides issus de l'iléon. Le temps de transit du côlon se mesure en jours.

Les mouvements, toujours dans le sens céphalo-caudal, sont susceptibles d'être déclenchés par l'alimentation (réflexe gastrocolique : lorsqu'on remplit son antre gastrique, cela provoque des propulsions au niveau du côlon et vide le côlon), l'activité physique et les substances irritantes.

L'APPAREILLAGE

Les caractéristiques

L'appareillage va permettre de collecter les effluents issus de la stomie. Il va différer selon la nature des selles, mais aussi selon le patient et son mode de vie.

Dans tous les cas, un bon appareillage doit être étanche, discret, fiable, confortable et facile d'utilisation.

Deux grands types d'appareillages

Les systèmes une pièce ou 1P

Dans un système «une pièce» (1P), la poche est solidaire d'un support assurant l'adhésivité du système à la peau.

Le système deux pièces ou 2P

Dans un système «deux pièces» (2P), la poche vient se fixer sur un support protecteur cutané. Ce support peut rester en place 24 à 72 heures, seule la poche est changée tous les jours, ou plusieurs fois par jour selon les patients.

La surface adhérentielle

L'adhérence de la poche se fait grâce à un système adhésif présent soit directement sur la poche (système 1P), soit sur le support (système 2P). La grande majorité des systèmes adhésifs sont à base de carboxyméthylcellulose ou CMC (hydrocolloïde).

Certains supports sont mixtes, à base de CMC + adhésif (acrylique ou microporeux). Il existe aussi des supports protecteurs cutanés constitués de 2 gommes (adhésives et absorbantes) alternées afin de ralentir la diffusion de l'effluent par rupture de la diffusion capillaire d'une gomme à l'autre (Coloplast).

La poche

Forme

On distingue les poches :

→ fermées : ces poches sont munies de filtre de dégazage en raison de la présence de gaz et des odeurs. Une fois la poche pleine, elle doit être changée ;

→ vidables : ces poches ouvertes sont obturables (par un clamp...) de façon à pouvoir évacuer régulièrement les effluents liquides, continus, importants et corrosifs. Elles comportent souvent un filtre.

L'ouverture

Le système adhésif qui fixe l'appareillage à la peau (poche dans le cas du 1P ou support dans les 2P) possède une ouverture prédécoupée ou à découper (de 15 à 75 mm, au-delà pour les poches post-opératoires).

Le volume de la poche

Il est généralement constant pour les poches d'iléostomie (150 mm x 250 mm). Les poches de colostomie existent aussi en taille mini et maxi.

La paroi de la poche

Elle est opaque ou transparente sur l'extérieur ; la partie en contact avec la peau est en voile non tissé.

Fixation de la poche au support pour les systèmes 2P

La poche peut soit se coller (Flexima^® Key de B. Braun, Easiflex^® de Coloplast, Esteem Synergy^® adhésif de ConvaTec...), soit s'emboîter grâce à un anneau ou un système type Tupperware (Alterna Plus de Coloplast, Combihesive^® IIS de ConvaTec, Conform-2 de Hollister...).

Les accessoires

Parce que les stomies ne sont pas toutes rondes et faciles à appareiller, il existe des pâtes et des anneaux à base de CMC permettant de combler les plis et de «travailler» la surface sur laquelle va venir se fixer l'appareillage. Il existe aussi des ceintures permettant de maintenir la poche sur l'abdomen (cf. partie Savoir Faire). Il existe aussi des dispositifs d'irrigation colique pour les colostomisés gauche permettant de s'affranchir de selles durant 48 heures environ (cf. partie Savoir Faire).

VIE QUOTIDIENNE

L'alimentation, la reprise d'une vie socioprofessionnelle et intime, les activités sportives sont parfois remises en jeu après une stomie. Provisoire ou définitive, une stomie altère l'image de soi. Des conseils adaptés, une bonne connaissance des soins permettent l'autonomisation du patient (cf. partie Savoir Faire).

LE RÔLE INFIRMIER

Stomies et libéral

→ L'infirmière libérale peut être sollicitée pour faire des soins de stomie sur prescription médicale. L'éducation du patient et son information relève du rôle propre de l'infirmière.

→ Depuis 2007, l'infirmière est également habilitée à prescrire les dispositifs médicaux d'appareillage des stomies.

La prescription infirmière

Le contexte

L'arrêté du 13 avril 2007 fixe la liste des dispositifs médicaux que les infirmières sont autorisées à prescrire.

Elles agissent sur « prescription médicale et dans le cadre de leur compétence... » et « sauf en cas d'indication contraire expresse du médecin sur son ordonnance... ».

Les dispositifs pouvant être prescrits

Les infirmières libérales ont la possibilité de prescrire tous les dispositifs médicaux : les poches, les anneaux, le filtre, le clamp, le support de gomme, la ceinture, le tampon absorbant, la pâte pour protection péristomiale. →