La chasse au gaspi s'avère efficace

Philippe Douste-Blazy, ministre de la Santé porteur de la dernière réforme de l'Assurance maladie en 2004, en avait fait son cheval de bataille. Frédéric van Roekeghem, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts), continue chaque année d'oeuvrer pour que les deniers de l'Assurance maladie soient utilisés à bon escient.

Abus et fraudes

C'est ainsi que le 5 mars dernier, il présentait les résultats des actions de l'Assurance maladie en matière de lutte contre les abus et les fraudes, constatant avec satisfaction que l'on « ne peut plus frauder impunément dans le domaine social. Les fraudes sont sévèrement réprouvées. » Depuis 2005, en effet, l'Assurance maladie a économisé ou récupéré près de 360 millions d'euros par ses actions, dont 132 millions sur la seule année 2008.

Cette dernière année, les services de l'Assurance maladie se sont notamment attachés à contrôler la bonne utilisation de la tarification à l'activité (T2A) dans 458 établissements publics et privés. De plus, ils se sont lancés dans un « programme national exhaustif de contrôle des Ehpad » : 4689 établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ont ainsi été contrôlés, sur les 5551 existant. « 15,4 millions d'euros d'infractions ont été détectés et stoppés » dans ces établissements, indique ainsi l'assurance maladie.

Les arrêts de travail, toujours

Autre axe prioritaire : le contrôle des arrêts de travail. Près d'un million d'arrêts ont ainsi fait l'objet de l'attention toute particulière des médecins-conseils de l'Assurance maladie en 2008, contre 900 000 en 2007 et 700 000 en 2006. « Sur les contrôles ciblés d'arrêts de courte durée, 13 % ont été considérés comme non justifiés et le versement des indemnités journalières a été stoppé ». Un premier bilan sur cette action particulière est en cours de finalisation à la direction de la répression des fraudes de l'Assurance maladie. De plus, « en 2008, 146 médecins généralistes, dont les prescriptions d'indemnités journalières étaient fortement supérieures à la moyenne nationale, ont été mis sous accord préalable pour une période de six mois maximum. Cette action a généré 13,3 millions d'euros d'économies ». Cela étant, la problématique des arrêts de travail est particulière, en ce sens que tout se base sur les pratiques moyennes des médecins. Il n'existe aujourd'hui aucun référentiel médical en la matière. Ce que regrette Frédéric van Roekeghem, qui a annoncé avoir impulsé des travaux sur le sujet.

Tout le monde est visé

En outre, si les médecins-conseils continuent à se montrer vigilants s'agissant du respect de l'ordonnancier bizone, de la prescription de transports sanitaires ou d'actes de masso-kinésithérapie, ils s'intéressent à toutes les professions de santé sans exception.

Ainsi, rapporte Pierre Fender, directeur de la répression des fraudes à la Cnam, une pharmacie de l'ouest de la France facturait des médicaments alors que ceux-ci n'avaient été ni prescrits, ni délivrés. « Le préjudice sur une période de trente mois s'élevait à 190 000 euros. » De même, une infirmière du sud de la France avait été identifiée pour avoir facturé des actes fictifs (voir encadré).

Au total, en 2008, les actions de contrôle de la Cnam ont abouti à 230 condamnations pénales, avec des peines de prison d'une durée moyenne de huit mois, à près de 300 interdictions d'exercer et à 521 pénalités financières d'un montant moyen de 1 500 euros. « Ce qu'il faut retenir, se satisfait Pierre Fender, c'est que chaque jour ouvré, quatre personnes sont sanctionnées en raison de fraudes à l'Assurance maladie. » Et de prévenir que « tout le monde fait l'objet de contrôles ».

Tout le monde, y compris les assurés sociaux. À titre d'exemple, un assuré avait procédé à la contrefaçon de prescriptions médicales en vue d'un trafic de stupéfiants. Il a été condamné en septembre dernier à deux ans de prison ferme. De même, un salarié avait travaillé, « pendant des périodes indemnisées par l'Assurance maladie, avec la complicité de l'employeur ». « La Caisse a notifié un indu de 10 258 euros et une pénalité financière d'un montant de 1 000 euros. »

Des contrôles pour lutter contre les fraudes

Les services de l'Assurance maladie poursuivent plus que jamais leur action de lutte contre les fraudes, en 2009, et annoncent une extension de leurs contrôles à l'hospitalisation à domicile - « vérification de la facturation et de la réalité des soins effectués » - et aux pensions d'invalidité ou rentes d'accidents de travail.

Sur ce dernier point, la Cnam précise que « les entreprises soupçonnées d'être des coquilles vides et les emplois fictifs seront étroitement réprimés ».

Enfin, les laboratoires d'analyse médicale et les fournisseurs de produits et matériels médicaux seront également surveillés. La Cnam espère économiser ainsi quelque 150 millions d'euros de plus.