Savoir dénouer la situation

Si l'on en juge par les chiffres, les addictions sont responsables d'un tiers de la mortalité précoce en France avec plus de 100 000 décès évitables par accidents et par maladies (dont près de 40 000 cancers). Elles se caractérisent par une dépendance à une substance ou un comportement «addictif» que même la parfaite connaissance des risques encourus ne suffit pas à refréner.

On connaît de longue date les addictions à l'alcool, celles au tabac, aux drogues ou aux substances pharmacologiques. Récemment sont apparues des addictions «nouvelles», plus comportementales que liées à une substance : expériences virtuelles, jeux d'argent, problèmes alimentaires. Mais toutes ont un point commun : celui de rendre dépendant, même lorsqu'on en connaît l'issue.

Dès lors, un recours médical s'impose pour sortir le patient d'un cercle vicieux qui peut le mener au point de non-retour. Ce phénomène, que certains attribuent à la modernité, est de plus en plus souvent pris en charge au niveau du soin. Mais c'est là toute une composante de santé publique qui émerge et qui requiert un accompagnement, une écoute et une éducation thérapeutique adaptée, voire personnalisée.

« Pendant longtemps, on s'occupait de soigner les conséquences de ces addictions : les fumeurs étaient envoyés dans les services de pneumologie et les alcooliques étaient suivis pour leurs éventuels désordres hépatiques ; certains patients étaient même envoyés en hôpital psychiatrique », résume Marie-Ange Testelin, directrice d'Eclat et du Graa⁽¹⁾ et animatrice en Nord-Pas-de-Calais au sein d'un groupe de travail sur la profession infirmière en addictologie.

LES RÉSEAUX, CLÉ DE VOÛTE DE LA LUTTE

Si maintenant le soin est toujours présent, l'émergence de l'addictologie a fait naître une prise en charge des addictions dans leur globalité : on ne s'occupe plus seulement de traiter les désordres physiques provoqués par la dépendance, mais on gère également l'accompagnement du malade et son éducation, comme l'explique Carole B., infirmière en Bourgogne : « Je suis en première ligne avec les patients et, souvent, j'essaie de distiller des conseils pour les aider à arrêter de fumer. Quand les patients ont franchi le pas et souhaitent vraiment y parvenir, je peux intervenir et mettre en place une éducation thérapeutique personnalisée : je les accompagne. »

Les plans gouvernementaux se sont ainsi multipliés pour faire face à ce problème qui atteint non seulement les malades, mais aussi leur entourage et l'ensemble de la société. Lorsqu'il était ministre de la Santé, en 2006, Xavier Bertrand arguait du fait qu'il n'y a « pas de réponse simple face aux addictions ».

Saluant l'immense travail réalisé par les professionnels de santé et les associations, Xavier Bertrand remarquait que les besoins dans le domaine restaient insuffisants. Il souhaitait donc mettre en place une politique volontariste où chaque patient, à chaque étape de son parcours de soin, recevrait une réponse personnalisée et adaptée.

C'est ainsi qu'est né le plan global de prise en charge et de prévention des addictions⁽²⁾, doté d'un budget quinquennal de 385 millions d'euros. Au rang de ses priorités figurent une meilleure prise en charge des addictions dans les centres médicosociaux et une coordination entre les trois acteurs de la prise en charge (hôpital, ambulatoire et médico-social). Concrètement, le plan addictions donne le financement nécessaire à la mise en place des Centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), dont l'installation était déjà prévue depuis 2002. Il a également installé une commission addictions qui évalue et améliore les réponses aux besoins de prise en charge et d'accompagnement des patients. Ce plan vise également à renforcer le maillage de proximité en addictologie : les réseaux étaient au nombre de 46 lors de l'élaboration du plan et un objectif de création de 254 entités supplémentaires a été annoncé. C'est d'ailleurs sur ce point que les addictologues souhaitent un renforcement des moyens, pour que la prise en charge soit plus proche du patient et fasse intervenir des acteurs multiples. Cela implique donc une formation complémentaire des professionnels de santé intervenants, et notamment des infirmières.

UNE SPÉCIALISATION ?

La formation initiale en addictologie s'avère en effet insuffisante pour acquérir les bases nécessaires au repérage précoce, au diagnostic et à la prise en charge : pourtant sages-femmes, pharmaciens, psychologues et surtout infirmiers pourraient agir en première ligne. La Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les toxicomanies (MILDT), avec son plan 2008-2011, mise sur la formation pour renforcer la lutte : le plan prévoit ainsi la création généralisée d'un module obligatoire d'addictologie dès la première année du cycle universitaire des études médicales et paramédicales.

Dans le Nord de la France, à Lille, un grand pas a été franchi vers le public infirmier avec la mise en place récente d'un DU en soins infirmiers spécialement consacré à l'addictologie : « Nous en sommes à la deuxième promotion d'étudiants qui accueille une trentaine de candidats, explique Marie-Ange Testelin, et nous avons un tiers des élèves qui viennent d'autres régions : cela marche très fort. » Au programme, des connaissances théoriques et pratiques et des stages pour tout infirmier diplômé d'État. Et même si, pour l'instant, le diplôme n'apporte pas de spécialisation comme pour les Ibode ou les Iade (infirmiers de bloc opératoire et infirmiers anesthésistes diplômés d'État), les initiateurs du projet ne comptent pas en rester là.

« Au sein de la commission régionale des addictions, nous avons un sous-groupe de travail baptisé «profession infirmière en addictologie». Il faut que nous continuions à nous battre pour que ce DU ne soit que la première page d'une reconnaissance totale du statut d'infirmière en addictologie », assure Marie-Ange Testelin. Car, pour l'instant, si la délégation de tâches est communément constatée et même encouragée par différents rapports, dans la réalité, l'infirmière addictologue diplômée d'État, une nouvelle «IAdDE» («Ad» pour addictions), n'existe pas. Du moins, pas encore.

Pourtant, la loi d'orientation en santé publique d'août 2004 autorise une dérogation temporaire dans le cadre expérimental, qui pourrait s'appliquer à l'addictologie, et l'Observatoire national de la démographie des professions de santé l'encourage également. « Notre groupe de travail est convaincu que les choses peuvent changer et qu'en jouant sur les trois piliers que sont la formation initiale, le cadre juridique et la reconnaissance économique, on peut faire évoluer les statuts », explique la directrice d'Eclat et du Graa. Reste à savoir si les médecins sont prêts à jouer le jeu. « L'infirmière, aussi efficace soit-elle dans l'exercice de ses fonctions, ne peut pas et ne doit en aucun cas se substituer au médecin. Il y a des risques de morbidité et des prises de responsabilité qui ne peuvent lui être demandées », tempère Gilles B., médecin généraliste en Picardie. Il faut donc être prudent avec ces notions de délégation et bien insister sur le fait que la délégation infirmière ne se pense pas, pour l'instant, en termes de responsabilité. Mais, de l'avis du D^r Thierry Danel, « en addictologie, c'est relativement simple et quasiment tout peut être délégué », estime-t-il.

LA DÉLÉGATION DE TÂCHES

Sous contrôle, bien sûr. L'infirmière peut alors prendre en charge les entretiens motivationnels, le maintien de l'abstinence, la gestion de la consommation, la prise en charge du sevrage ou encore la surveillance des traitements de substitution : elle peut même renouveler un traitement. Les ressources médicales étant insuffisantes, ce travail infirmier pourrait aider à rattraper certains retards dans le domaine et permettre à un plus large panel de patients d'être pris en charge.

Mais un autre problème se pose, puisque, pour l'instant, la cotation de ces actes n'existe pas en tant que telle. Une évolution qu'appellent de leurs voeux les partisanes de la naissance d'une nouvelle spécialité : « Nous allons bientôt diffuser un questionnaire à toutes les infirmières qui exercent dans le champ de l'addictologie dans la région Nord-Pas-de-Calais, explique Marie-Ange Testelin, afin de dresser un état des lieux des pratiques infirmières dans ce domaine. » Outre des renseignements génériques, le questionnaire cible le domaine dans lequel le professionnel intervient (tabacologie, alcoologie, toxicologie, etc.) et le temps qu'il y consacre par rapport à son temps total de travail.

Sont également évalués les degrés de responsabilité ainsi que la formation éventuellement suivie et la rémunération. Les résultats seront compilés pour permettre d'obtenir une photo plus précise de la situation dans la région et seront rendus en octobre lors d'assises régionales en addictologie. Car l'ambition clairement affichée du groupe de travail n'est pas d'aller vers un énième statut d'infirmière clinicienne en addictologie - qui n'apporterait, selon la directrice d'Eclat, aucune reconnaissance juridique -, mais de se diriger bel et bien vers une spécialisation. Le diplôme universitaire mis en place en est la première pierre. Reste à poser les autres, avec l'appui du délégué régional de l'ordre infirmier.

Les membres du groupe de travail «profession infirmière en addictologie» se donnent cinq ans pour voir les choses changer.