L'ASTHME

QU'EST-CE QUE L'ASTHME ?

Une maladie fréquente

L'asthme concerne plus de 4 millions de personnes en France. Sa prévalence est en augmentation depuis quelques années et touche surtout les enfants (6 % de la population adulte, 10 % des enfants). C'est même la première des maladies chroniques chez l'enfant. Avec 2 000 morts par an (600 adolescents), ses conséquences peuvent être graves.

Plusieurs facteurs

Différents facteurs interviennent, assez différents d'un sujet à l'autre. Chez une même personne, ils peuvent intervenir de façon variable tout au long de l'évolution de la maladie. Un facteur allergique est retrouvé chez plus de 50 % des adultes asthmatiques et chez trois enfants sur quatre.

Souvent imprévisible

Les crises peuvent être courtes et peu importantes, elles peuvent aussi être graves et menacer la vie. Elles peuvent être séparées de quelques heures à quelques jours, quelques mois, voire quelques années. Elles peuvent être liées à des facteurs déclenchants précis ou apparaître sans raison évidente. Cette imprévisibilité et la gravité ressentie peuvent entraîner le patient dans l'inconnu et vers son corollaire, l'angoisse. Elle-même peut favoriser l'apparition d'une crise ou sa persistance.

Que ressent le malade ?

Les mots les plus utilisés par les asthmatiques sont « oppression, sentiment d'inconnu ».

L'asthmatique en crise a des difficultés à inspirer et surtout à expirer l'air contenu dans ses poumons, « comme s'il respirait au travers d'une petite paille ». L'air est emprisonné dans la poitrine et le thorax se trouve bloqué. Une toux irritante accompagne cette gêne et une anxiété, voire une angoisse, apparaît.

Après la crise, le désir très légitime de ces patients est que cette crise soit la dernière, d'où la difficulté à accepter un diagnostic d'asthme. Et pourtant, cette acceptation est nécessaire pour mettre en place un traitement au long cours.

Guérit-on de l'asthme ?

Dans l'état actuel de nos connaissances, on ne peut pas parler de guérison définitive. On voit très fréquemment des asthmatiques dont les crises disparaissent grâce aux mesures thérapeutiques. Cependant, le terrain asthmatique demeure et une récidive ne peut être exclue des années plus tard.

Peut-on le contrôler ?

L'asthme peut être contrôlé par des mesures de lutte contre les facteurs déclenchants et par un traitement de fond si nécessaire. Un asthmatique peut vivre normalement s'il est bien suivi et traité au long court.

L'éducation thérapeutique du patient (ETP) est recommandée : elle permet d'accepter le diagnostic de cette maladie chronique et d'exprimer ses craintes, ses idées fausses... Autant d'éléments qui entravent l'observance d'un traitement préventif et empêchent de faire face à une crise grave. Une crise d'asthme peut en effet menacer la vie, et l'asthme non traité entraîne au long cours une insuffisance respiratoire chronique.

PHYSIOPATHOLOGIE

Maladie complexe

La compréhension de la maladie est incomplète ; on ne connaît pas les causes de l'asthme, ce qui fait qu'une personne est asthmatique.

Une composante génétique est cependant reconnue actuellement, associée à des facteurs d'environnement, à l'origine de trois phénomènes : une inflammation chronique des bronches, première composante de la maladie, entraînant bronchospasme (contraction des bronches) et augmentation de la réactivité des bronches à de nombreux agents (allergènes, fumée, froid, pollution...).

Les poumons et les bronches

Le système respiratoire permet d'apporter de l'oxygène dans notre sang et d'éliminer le gaz carbonique que nos cellules produisent.

Cet échange gazeux se fait au niveau des alvéoles pulmonaires. L'air est amené par les voies respiratoires (cf. schéma page ci-contre) ; c'est ainsi qu'il chemine successivement par le nez, le pharynx, le larynx, la trachée, les bronches, puis les bronchioles, pour arriver aux alvéoles. Les poumons sont formés des bronches, bronchioles et alvéoles, ainsi que des vaisseaux sanguins qui transitent l'oxygène des alvéoles jusqu'aux cellules de notre organisme, et le gaz carbonique des cellules jusqu'aux alvéoles.

Lors d'une crise

Lors d'une crise, le passage de l'air dans les voies respiratoires est réduit de trois façons (cf. schéma ci-dessus).

Sous l'effet de l'inflammation, la muqueuse bronchique enfle et produit trop de mucus, épais et collant, ce qui diminue le diamètre des bronches ; les muscles entourant les bronches se contractent (bronchospasme), ce qui réduit encore plus l'espace disponible pour le passage de l'air.

L'asthme, inflammation chronique

Alors que l'asthme ne se manifeste, la plupart du temps, que par des crises aiguës qui viennent troubler une période de calme où tout semble aller bien, l'inflammation des bronches persiste souvent à des degrés divers.

La présence de cette inflammation explique le caractère hyperréactif des bronches : la paroi des bronches peut alors devenir encore plus réactive si elle est au contact de substances agressives (comme la fumée de cigarette, des produits chimiques, des polluants, des parfums, etc.) ou exposée à une substance allergisante à laquelle elle est sensibilisée. Au long cours, l'inflammation peut entraîner un remodelage pulmonaire, responsable d'une insuffisance respiratoire chronique.

Le traitement de l'inflammation

Le traitement anti-inflammatoire (représenté essentiellement par les corticoïdes en inhalation) est donc nécessaire chez un certain nombre de patients pour réduire cette inflammation et ainsi faire disparaître les crises d'asthme.

FACTEURS DE RISQUE OU DÉCLENCHANTS

→ Certaines infections virales de la petite enfance (comme certaines bronchiolites), pourraient favoriser l'apparition d'un asthme chez l'enfant. D'autres, au contraire, pourraient en diminuer le risque (possibilité de vaccins futurs, protecteurs contre les virus, et ainsi contre l'asthme).

→ Les allergies sont fréquemment en cause. Elles surviennent essentiellement au contact des allergènes portés par l'air (pneumallergènes) : acariens de la poussière de maison, animaux familiers, pollens, moisissures, blattes, etc. Les allergies alimentaires (au contact des trophallergènes) sont actuellement beaucoup moins fréquentes, mais leur pourcentage de responsabilité est en augmentation : oeuf, lait de vache, arachide (cacahuète), blé, soja, poisson, etc.

→ Les polluants physico-chimiques de l'air, intérieurs (comme la fumée de feu de bois, la fumée de tabac, les composés organiques volatils, les aérosols divers) et/ou extérieurs aux habitations (comme le gaz d'échappement des véhicules automobiles, les polluants industriels) peuvent agir par eux-mêmes par action toxique, mais aussi comme amplificateurs des autres facteurs, allergiques notamment.

→ Certains médicaments peuvent également être des facteurs déclenchant une crise : notamment l'aspirine, certains anti-inflammatoires, ainsi que les bêta-bloquants.

→ Les sulfites (produits de conservation parfois ajoutés au vin ou vaporisés sur les fruits et légumes des supermarchés pour les empêcher de noircir).

→ Le stress, les émotions et les affects.

→ La grossesse : chez un tiers des femmes la grossesse entraîne une amélioration de l'asthme, chez un tiers une stabilisation et pour un autre tiers une aggravation.

→ L'exercice physique : ce facteur est très fréquemment déclenchant dans les asthmes chez l'enfant, mais plutôt sous forme de toux. L'asthme survenant à l'effort physique est une entité à part, observée plus fréquemment chez le grand enfant ou l'adolescent.

→ Des facteurs génétiques : ils interviennent dans la transmission d'un terrain asthmatique et/ou allergique.

→ Le reflux gastro-oesophagien : les remontées de liquide acide, contenu dans l'estomac, vers l'oesophage peuvent aggraver les symptômes d'asthme.

→ La rhinite allergique est un facteur favorisant.

→ Les infections respiratoires d'origine virale, sont souvent retrouvées à l'origine d'une crise.

→ Le rôle de l'allaitement : de nombreuses études épidémiologiques suggèrent un rôle protecteur de l'allaitement sur le développement des maladies allergiques.

LES SYMPTÔMES DE L'ASTHME

Crise d'asthme typique

La crise survient volontiers la nuit. Certains signes (prodromes) vont parfois l'annoncer : céphalées, toux sèche ou quinteuse, rhinorrhée, éternuements, gêne respiratoire, oppression... Des sifflements intrathoraciques surviennent alors. Ils peuvent être perçus à distance (wheezing). La dyspnée s'installe : sifflante, prédominant à l'expiration, accompagnée fréquemment de toux sèche, et imposant la position assise. Le thorax est distendu en inspiration, hypersonore. La fin de la crise est annoncée par une toux productrice ramenant une expectoration, qui est peu abondante, hypervisqueuse et gris clair. Cette crise cède spontanément en moyenne en vingt minutes, jusqu'à quelques heures. Elle est en revanche presque toujours nettement écourtée par le traitement.

La crise peut aussi se manifester par des quintes de toux incoercibles et épuisantes, cédant plus difficilement.

Les prodromes ont une valeur d'alarme essentielle. Ils doivent faire instituer ou renforcer immédiatement le traitement.

Lorsque la crise est inhabituelle, rapidement particulièrement intense, confinant à l'asphyxie, le risque d'asthme aigu grave est majeur. C'est une urgence vitale absolue, il faut appeler le 15.

Équivalents d'asthme

Des manifestations moins bruyantes peuvent très fréquemment dominer la symptomatologie. Il s'agit d'épisodes de toux sèche, de bronchites répétées, d'épisodes de dyspnée modérée avec sibilants (les sibilants sont des râles fins, de tonalité aiguë, perçus à l'auscultation des poumons).

Exacerbation

Quand les symptômes dépassent 24 à 48 heures, on parle «d'exacerbation». Le patient va vivre plusieurs crises d'asthme ou équivalents, rapprochées mais encore séparées, malgré le recours fréquent aux bêta 2 mimétiques d'action rapide. La première crise ne cède pas parfaitement, et le patient ne respire pas encore normalement lorsque la crise suivante s'engage. La situation peut être grave, en cas de symptômes sévères, car le patient n'a pas encore parfaitement récupéré de la première crise, et peut s'épuiser, avec risque d'arrêt respiratoire et/ou cardiaque. Il faut impérativement et rapidement interrompre cet enchaînement. Une prise en charge médicale rapide est nécessaire. Les exacerbations sévères nécessitent une corticothérapie par voie générale.

Asthme aigu grave

Comment ça commence

L'asthme aigu grave commence souvent par une crise inhabituelle pour le patient ne cédant pas au traitement et l'obligeant à interrompre toute activité. Il survient généralement après quelques jours d'instabilité. La vitesse de constitution est habituellement rapide et ne peut être connue avec certitude. C'est donc une urgence vitale, il faut appeler le 15.

Les signes

→ Signes de détresse respiratoire : polypnée (> 30/min chez l'adulte, > 40/min avant 2 ans), respiration paradoxale (la poitrine ou les côtes s'enfoncent à chaque inspiration), difficulté pour parler ou tousser, tirage avec mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (intercostaux, sus-claviculaires), épuisement respiratoire, cyanose. Le débit expiratoire de pointe (DEP) est effondré (< 150 L/min), voire non mesurable.

→ Signes hémodynamiques : tachycardie > 120/min, pouls paradoxal, turgescence jugulaire. Une bradycardie et une hypotension sont des signes d'une extrême gravité.

→ Signes neurologiques d'alarme, annonçant l'arrêt respiratoire imminent : troubles de la conscience, sueurs, agitation.

Asthme à dyspnée continue

Cet asthme reflète un asthme mal contrôlé. Il s'agit souvent d'un asthme ancien vieilli, avec présence d'une obstruction bronchique souvent sévère permanente, à distance des crises aiguës ou exacerbations qui peuvent toujours survenir. Celles-ci sont à risque d'asthme aigu grave.

Obstruction chronique non ressentie

On peut avoir une obstruction des bronches sans présenter de crise, et parfois même sans ressentir de gêne. Cette situation, à risque d'asthme aigu grave, est dépistée par la mesure du débit expiratoire de pointe ou DEP (peak-flow) (cf. visuel ci-dessus).

Asthme d'effort

L'asthme d'effort est très fréquent, survenant après 10 à 15 minutes d'activité sportive, souvent en ambiance froide et sèche. Les enfants asthmatiques sont souvent concernés.

Chez le nourrisson

L'asthme du nourrisson se définit par la constatation de trois épisodes de dyspnée expiratoire avec sibilances, avant l'âge de 2 ans. Il s'agit souvent de bronchiolites aiguës virales en automne ou en hiver. Il peut aussi s'agir d'un wheezing continu ou d'épisodes de dyspnée modérée avec sibilants, toux spasmodique survenant en dehors de toute virose, la nuit ou lors des jeux.

Chez l'enfant

L'asthme de l'enfant se rapproche symptomatologiquement de celui de l'adulte : accès de dyspnée à prédominance expiratoire, accompagnée de sibilants à l'auscultation, accès de toux matinale, la nuit ou à l'effort, lors du rire, entrecoupés d'épisodes de sibilances. La toux peut être chronique, répétitive, et elle est alors parfois nommée «trachéite spasmodique», en fait il s'agit d'asthme.

Chez l'adolescent

L'asthme de l'adolescent ne diffère pas sensiblement de celui de l'enfant. Mais c'est à cet âge que peut apparaître préférentiellement l'asthme à l'exercice physique. C'est à cet âge également que s'individualisent les asthmes induits par des perturbations psychologiques. C'est, enfin, chez l'adolescent que surviennent les aggravations de l'asthme liées à des pertes d'adhésion au traitement.

BILAN DIAGNOSTIC

Bilan clinique

Le diagnostic de l'asthme est basé tout d'abord sur la symptomatologie, sur son évolution et sur l'existence de facteurs déclenchants. La présence d'asthme ou d'allergie dans la famille constitue un argument supplémentaire. L'examen clinique recherche des signes de distension thoracique et des sibilants.

Les explorations fonctionnelles respiratoires

Elles confirment le diagnostic en révélant un trouble ventilatoire obstructif réversible sous bronchodilatateur d'action rapide et une hyperréactivité bronchique. Elles évaluent aussi les capacités respiratoires (les débits et volumes pulmonaires) et renseignent ainsi sur les conséquences de l'obstruction bronchique. Chez les enfants, les explorations fonctionnelles respiratoires peuvent être réalisées dès 3-4 ans.

La mesure du débit expiratoire de pointe

Le débit-mètre de pointe est un instrument portable de mesure du souffle. Il permet de mesurer le débit expiratoire de pointe ou DEP (peak-flow) qui est un bon reflet du degré d'obstruction des bronches. C'est un complément très utile en consultation ou au domicile.

Autres examens

Des examens complémentaires peuvent être prescrits (radiographie du thorax, gazométrie artérielle, examen ORL, NFS, fibroscopie bronchique, tomodensitométrie thoracique, test de la sueur, bilan immunitaire) pour éliminer un diagnostic différentiel ou évaluer un asthme grave.

Enquête allergologique

Elle est faite à la recherche d'un allergène. L'interrogatoire recherchera la présence d'un facteur allergique déclenchant et d'autres manifestations allergiques (rhume des foins, eczéma...) personnels ou familiaux évocateurs d'un terrain allergique. Des tests cutanés pourront alors être pratiqués qui sont évocateurs s'ils sont associés à une élévation des IgE spécifiques (immunoglobulines E spécifiques).

Chez le nourrisson

La définition d'asthme est clinique chez le nourrisson et ne permet pas de distinguer les nourrissons dont les manifestations, transitoires, cesseront à trois ans, et ceux dont les manifestations persisteront. Il faut éliminer en particulier le diagnostic de corps étranger inhalé, à cet âge (jouet, cacahuète...).

TRAITEMENT

Objectifs

Le traitement a pour objectif de contrôler l'asthme, en évitant les facteurs déclenchant une crise et en adaptant les médicaments (traitement de fond et traitement de la crise).

→ 50 % des asthmes sont intermittents - une crise de temps en temps - et ne nécessitent qu'un traitement à la demande.

→ 30 % des asthmatiques ont un asthme persistant léger, qui nécessite un traitement de fond minime.

Médicaments

Bronchodilatateurs d'action rapide

Ils sont représentés par le bêta-2-mimétiques et les atropiniques (ou anticholinergiques). Les théophyllines ne sont plus guère utilisées. Les bêta-2-mimétiques occupent une place primordiale.

Ces médicaments sont ceux de la crise et des symptômes aigus. Ils ne font pas partie du traitement de fond.

Les bêta-2-adrénergiques de longue durée d'action (bêta2-LA)

Ces médicaments sont utilisés dans le traitement de fond des asthmes modérés à sévères. Des associations des deux traitements CSI + bêta-2-LA existent, facilitant la prise du traitement de fond.

Corticoïdes inhalés (CSI)

Ils représentent l'arme essentielle du traitement de fond de l'asthme persistant, par leur action anti-inflammatoire.

Antagonistes des leucotriènes

Ils peuvent être utilisés dans le cadre d'une prévention de l'asthme d'effort.

Les corticoïdes par voie générale

Ils sont indispensables dans les exacerbations et l'asthme aigu grave, et exceptionnellement nécessaires chez certains asthmatiques très sévères avec tous les effets secondaires que cela comporte.

Systèmes d'inhalation

La voie inhalée est utilisée actuellement car le produit est délivré directement au niveau de l'arbre bronchique, ce qui permet des doses moins importantes. D'autre part, le passage du médicament dans le sang est très faible, ce qui entraîne peu ou pas d'effets secondaires.

Les indications des différents systèmes d'inhalation sont fonction de l'âge, de l'utilisation en crise ou en traitement de fond. Ce sont : les aéosols doseurs (sprays), les chambres d'inhalation, les inhalateurs de poudre, les nébulisations.

Le traitement de la crise

S'il s'agit d'une crise simple

→ Dès les premiers signes, le traitement habituel est de deux bouffées (s'il s'agit d'un aérosol doseur) ou d'une inhalation (en cas d'inhalateur en poudre) d'un bronchodilatateur bêta-2-mimétique d'action rapide.

→ Après 10 à 15 minutes, si la gène persiste mais s'améliore, on peut reprendre deux bouffées d'aérosol-doseur ou une inhalation de poudre.

→ Après 10 à 15 minutes de plus et si les symptômes n'ont toujours pas disparu, on peut prendre à nouveau deux bouffées d'aérosol ou une inhalation de poudre.

→ Si l'amélioration est persistante, et le DEP > 80 % de la théorique, il s'agit d'une crise légère, le traitement peut être consolidé par les bêta-2-mimétiques quatre fois par jour pendant quelques jours. Il faut traiter ou éliminer les facteurs déclenchants éventuels (allergènes, infection, fumée de cigarette, froid...) et surveiller le DEP pendant quelques jours.

En cas d'amélioration incomplète

Si l'amélioration est incomplète, et le DEP entre 60 et 80 % de la théorique, il faut contacter le médecin pour la poursuite des bêta-2-mimétiques et ajouter des corticoïdes oraux.

En cas de non-amélioration

S'il n'y a pas d'amélioration, et le DEP < 60 % de la théorique, il s'agit d'une crise sévère, il faut appeler le 15.

En cas de crise d'emblée sévère

Se signalant par une « sensation d'étouffement d'emblée ». Il faut considérer que c'est un asthme aigu grave et appeler le 15.

Traitement de fond

Réduire au maximum les symptômes et les recours aux bronchodilatateurs de secours et maintenir ou normaliser la fonction respiratoire.

Mesures générales

Elles sont primordiales.

→ Lutte contre les acariens : éloignement des animaux domestiques, lutte contre les blattes, les moisissures, le tabagisme passif.

→ Éducation du patient : indiquée chez chaque patient, elle peut être renforcée par les écoles de l'asthme (adresses sur ).

Stratégies médicamenteuses

Elles sont adaptées sur l'évolution des événements cliniques et fonctionnels et sur leur retentissement (cf. tableau page précédente).

→ L'asthme intermittent ne relève que du traitement symptomatique à la demande des épisodes dyspnéiques (bêta-2-mimétiques de courte durée d'action).

→ L'asthme persistant léger est l'indication des corticoïdes inhalés (chez l'adulte, 500 µgr/j d'équivalents béclométasone, 200 à 400 chez l'enfant).

→ L'asthme persistant modéré est l'indication de l'association corticoïdes inhalés et bêta-2-mimétiques de longue action, ou bien corticoïdes inhalés et leucotriènes.

→ L'asthme persistant sévère nécessite des posologies élevées de corticoïdes inhalés (plus de 1 500 µgr/j d'équivalents béclométasone chez l'adulte, 800 à 1 000 chez l'enfant), parfois des corticoïdes par voie générale.

Autres mesures

→ La désensibilisation, appelée aussi immunothérapie spécifique, peut être proposée à partir de 5 ans, dans les asthmes persistants légers à modérés, lorsque la responsabilité d'un allergène est prouvée, en cas de monosensibilisation. Deux voies sont proposées : sous-cutanée et, de plus en plus, sublinguale.

→ La pratique de l'exercice physique : une activité régulière d'endurance est bénéfique, au moins deux fois par semaine. L'entraînement à l'effort (sous contrôle médical) permet d'élever le seuil de déclenchement de l'asthme, c'est-à-dire que plus le sujet est entraîné, plus il faudra qu'il fasse un effort intense pour déclencher son asthme. Aucun sport n'est contre-indiqué - à part la plongée sous-marine - et la natation semble particulièrement bénéfique.

→ Les séjours prolongés en altitude sont indiqués dans les asthmes graves non équilibrés en dépit d'un traitement lourd.

→ L'intervention d'un psychiatre ou psychologue peut être nécessaire.

Cas particuliers

→ L'asthme (bronchospasme) induit par l'exercice survient en général 10 à 15 minutes après l'arrêt d'un exercice physique intense. Sa prévention repose sur l'inhalation de bêta-2-adrénergiques dans les minutes qui précèdent l'effort ou un traitement par montelukast. Hormis la plongée sous-marine avec bouteilles, tous les sports doivent être favorisés une fois l'asthme bien contrôlé et en l'absence de crise récente.

→ La mort survient avant tout chez les asthmatiques sévères. L'adolescence est une période particulièrement exposée. La mort survient le plus souvent au terme d'une détérioration progressive négligée de l'état respiratoire, plus rarement très brutalement. La grande majorité de décès peuvent être prévenus par une prise en charge adéquate. Il est essentiel d'apprendre aux patients à reconnaître et à traiter une détérioration de leur asthme (importance du débitmètre de pointe et du plan d'action, cf. partie Savoir faire page 33).

→ Chez le nourrisson, les bêta-2 de longue durée d'action ne sont pas utilisés. Les thérapeutiques sont proposées par chambre d'inhalation avec masque facial ou sinon par nébulisation.

→ Traitement de la rhinite allergique : la rhinite allergique est un facteur de risque de l'asthme et une cause possible d'échec du traitement. Elle nécessite un traitement spécifique : anti-histaminiques dans les formes intermittentes, corticoïdes locaux dès que les symptômes sont persistants, associés à des anti-histaminiques pour calmer le prurit ou les éternuements, et des lavages de nez en cas de surinfection.

SUIVI DU PATIENT ASTHMATIQUE

Le suivi médical doit être régulier, afin de s'assurer que l'asthme est bien équilibré et que le traitement est adapté. Une personne souffrant d'un asthme bénin, avec des crises légères, doit être suivi une ou deux fois par an. À l'inverse, un patient souffrant d'un asthme plus difficile à traiter doit être suivi de façon régulière et peut nécessiter plusieurs consultations par an. Au cours des consultations est mis en place un plan d'action écrit (s'il n'est pas fait, le patient doit le demander). Des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) seront effectuées régulièrement (tous les ans pour les asthmes dits «persistants»).