Surveillance du traitement

Éric, 14 ans, a un traitement comprenant deux inhalateurs. Il a tendance à ne pas prendre le Beclojet^® et à privilégier l'Airomir^® qui le soulage en cas de crise. Mais il fait des crises fréquentes. Que faire ?

L'Airomir^® est un bronchodi-latateur d'action rapide qui doit être utilisé en cas de crise. En revanche, le Beclojet^® est un corticoïde, un traitement de fond de l'inflammation. Éric doit savoir que ne pas prendre le corticoïde peut avoir deux conséquences : apparition d'une décompensation brutale nécessitant la réanimation et menaçant sa vie et/ou installation d'anomalies irréversibles des bronches, pouvant entraîner une insuffisance respiratoire définitive.

Les patients qui n'ont que de rares symptômes n'auront souvent qu'un inhalateur à utiliser, mais les autres doivent posséder plusieurs médicaments différents. Ils doivent donc apprendre à bien les utiliser.

LES MÉDICAMENTS

Les bêta-2 stimulants d'action rapide inhalés

On les appelle bêta-2 stimulants ou bêta-2 mimétiques ou encore bêta-2 adrénergiques. Il ne faut pas les assimiler aux bêta-bloquants, qui sont des médicaments totalement contre-indiqués dans l'asthme, pouvant entraîner un bronchospasme.

Modalités

Ce sont des bronchodilatateurs dont le délai d'action est de quelques minutes et la durée d'action de 4 à 6 heures. Ils agissent en relâchant les muscles qui entourent les bronches. Ils ne sont pas utilisés en prise régulière, mais à la demande, en cas de crise et par inhalation. Leur utilisation trop fréquente est un reflet de mauvais contrôle de l'asthme : il faut alors leur adjoindre un traitement de fond.

Effets secondaires

Les effets indésirables sont rares et sans gravité : tremblements avec sensation d'excitation, crampes musculaires ou palpitations lorsque de grandes quantités de médicaments sont inhalées.

Les anticholinergiques

Ils inhibent le système parasympathique. Ils sont peu utilisés, essentiellement dans l'asthme aigu grave en aérosol doseur ou en solution à nébuliser.

Les bêta-2 stimulants d'action lente inhalés

Ce sont des bronchodilatateurs dont la durée d'action est de 12 heures. Ils sont généralement associés aux corticoïdes en inhalation dans l'asthme persistant.

Les corticoïdes en comprimés

Modalités

Ils sont anti-inflammatoires et sont indispensables dans les exacerbations et l'asthme aigu grave, et exceptionnellement nécessaires pour certains asthmatiques très sévères, chez qui une forte inflammation persiste. Leur délai d'action est de 3 à 4 heures.

Effets secondaires

Rétention hydro-sodée, prise de poids, fonte des muscles, troubles de la minéralisation osseuse, de la croissance, cataracte, diabète, apparition d'ecchymoses, insuffisance surrénalienne. Ces effets peuvent être prévenus sous surveillance médicale : vitamine D, calcium, diphosphonates, régime sans sel, régime riche en protides et, en cas d'insuffisance surrénalienne, hormones.

Les corticoïdes inhalés

Modalités

Ils sont anti-inflammatoires et améliorent les signes cliniques, la fonction respiratoire, réduisent le recours aux corticoïdes per os et le nombre d'hospitalisations. L'amélioration des symptômes se fait dès les premiers jours, avec un plateau d'efficacité atteint en 5 à 10 jours. Ils sont souvent prescrits de façon prolongée pour réduire l'inflammation chronique.

Effets secondaires

La candidose buccale peut être évitée par un rinçage de bouche. De même, le visage de l'enfant doit être rincé après l'utilisation d'une chambre d'inhalation ou d'un masque de nébulisation pour éviter un retentissement cutané local. Pour éviter la raucité de la voix (rare), il est conseillé de prendre le corticoïde avec une chambre d'inhalation. Les corticoïdes inhalés aux doses AMM n'entraînent pas les effets secondaires des corticoïdes pris par voie générale.

Les antagonistes des leucotriènes

Les leucotriènes sont produites dans les bronches des personnes asthmatiques, elles ont une action pro-inflammatoire et bronchoconstrictrice. Le montelukast, antagoniste des récepteurs des leucotriènes, est indiqué en association à un corticoïde inhalé et peut être prescrit dans la prévention de l'asthme d'effort. Il est administré en une prise orale vespérale.

LES SYSTÈMES D'INHALATION

Les aérosols doseurs (spray)

Modalités

Le médicament est sous pression dans un flacon. Lorsque l'on appuie sur le flacon, une dose précise de médicament est libérée vers l'orifice buccal. Le gaz, qui propulse le médicament, s'évapore rapidement, libérant le médicament sous la forme de fines particules qui se déposent sur les bronches. Les aérosols nécessitent une bonne coordination main-poumon, et, chez l'enfant, ils ne peuvent être généralement utilisés avant 6-7 ans.

Technique d'inhalation

Après avoir agité l'appareil et enlevé le capuchon, le patient devra :

→ expirer profondément ;

→ présenter l'embout buccal à l'entrée de la bouche, le fond de la cartouche métallique dirigé vers le haut ;

→ commencer à inspirer en pressant sur la cartouche métallique tout en continuant à inspirer lentement et profondément ;

→ retirer l'embout buccal et retenir sa respiration pendant 5 à 10 secondes ;

→ se rincer la bouche, si le produit est un corticoïde ;

→ l'embout buccal doit être nettoyé après utilisation.

Variantes

Avec le système Autohaler, c'est l'inspiration qui déclenche la libération du produit. Le fond de la cartouche reste en bas, il faut refermer les lèvres autour de l'embout et manipuler un levier avant et après l'inhalation.

Les inhalateurs de poudre

Modalités

Le médicament est conditionné sous forme de poudre sèche en dose unitaire. Une première manipulation est nécessaire pour libérer le produit dans le dispositif ; c'est en inspirant profondément que la poudre se dépose dans les bronches, évitant ainsi la synchronisation nécessaire et difficile avec les aérosols doseurs. Il faut prévenir le patient que ces produits n'ont généralement aucun goût (attention au surdosage !). Ces inhalateurs nécessitent un débit inspiratoire de l'ordre de 30 L/min obtenu chez l'enfant dès 4-5 ans en dehors d'une crise, mais seulement après 6 ans en cas de gêne respiratoire.

Technique d'inhalation

→ Expirer à fond.

→ Placer l'embout dans la bouche et serrer les lèvres, inspirer rapidement et très profondément par la bouche.

→ Retirer l'inhalateur de la bouche en retenant sa respiration aussi longtemps que possible. Puis respirer normalement.

→ Se rincer la bouche si le produit est un corticoïde.

→ Nettoyer l'embout buccal avec un linge sec, ne pas expirer dans le dispositif.

Les chambres d'inhalation

Modalités

Une chambre d'inhalation est un réservoir en plastique qui retient le médicament volatilisé. Elle est interposée entre l'aérosol doseur et la bouche et ne nécessite pas la coordination main-poumon.

Pour les enfants de moins de trois ans, on utilise des chambres de petit volume munies d'un masque facial.

Technique

→ Secouer l'aérosol-doseur et l'introduire dans l'orifice de la chambre d'inhalation.

→ Placer l'embout dans sa bouche.

→ Pratiquer une expiration forcée pour vider les poumons : la valve située entre la chambre et l'embout se ferme à l'expiration et l'air s'échappe par des orifices situés dans la paroi de l'embout buccal. Plusieurs respirations permettent de faire parvenir la totalité du médicament jusqu'aux bronches.

→ Laver la chambre d'inhalation une fois par semaine.

Les nébulisations

Modalités

Elles ne nécessitent aucune coopération active. Elles sont prescrites quel que soit l'âge dans les épisodes aigus sévères (on utilise alors de l'oxygène) ou en traitement de fond dans l'asthme sévère du nourrisson. Les nébulisateurs produisent une fine bruine de solution du médicament qui est inhalée à travers un embout ou un masque.

Techniques

Ils fonctionnent sous pulsion d'air ou d'oxygène. Lorsqu'il s'avère nécessaire de diluer le médicament, une solution stérile de sérum physiologique est utilisée. La durée d'inhalation est de 10 à 15 minutes. La surveillance repose sur le risque d'apparition de toux, ou rarement d'un bronchospasme.