LES TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION AUX OPIACÉS (TSO)

L'HÉROÏNE

Description

→ L'héroïne ou diacétylmorphine est un opiacé semi-synthétique dérivé de la morphine. La morphine est issue du pavot dont la fleur excrète un latex qui, séché, constitue l'opium.

→ L'héroïne est dix fois plus active que la morphine.

→ Elle peut être utilisée par voie nasale, fumée ou injectée. «La chasse au dragon» est la méthode consistant à inhaler les vapeurs dégagées par la combustion de l'héroïne.

→ C'est une molécule très lipophile qui pénètre très rapidement au niveau du cerveau. Sa demi-vie est courte : 1 à 2 heures, d'où la répétition des prises. Métabolisée en quelques heures en morphine, l'héroïne persiste pendant 2 à 3 jours dans les urines.

→ Les quantités consommées varient selon les individus et leur tolérance : de 0,25 g à plusieurs grammes par jour.

Ses effets

L'héroïne est un agoniste mu (qui se fixe sur les récepteurs mu) procurant des effets similaires à ceux de la morphine et des autres agonistes opiacés.

Usage

→ Sentiment de bien-être intense, d'apaisement et d'euphorie.

→ Pâleur, hypotension, bradycardie, sensation de chaleur, myosis, hyposialorrhée, constipation, dysurie et bradypnée.

→ Complications immédiates de l'usage : apparition de manifestations allergiques liées à une histaminolibération à type de prurit, de flush, d'urticaire et de bronchoconstriction. La vigilance peut alors être modifiée et une somnolence peut apparaître.

→ Injectée (ou «calée»), l'héroïne ou «rabla» (héroïne brune ou brown sugar) procure chez la plupart des usagers un «flash», une sorte de montée de sensations pouvant être déplaisante pour certains mais souvent recherchée. De plus, l'injection expose au risque de «poussière» : réaction anaphylactique produite par l'intrusion de substances pyogènes dans l'organisme du fait de l'absence d'asepsie au point d'injection. Ce phénomène se traduit par une réaction fébrile, non infectieuse, accompagnée souvent de douleurs musculaires ou articulaires. Elle régresse en quelques heures.

Surdosage

Le risque d'un surdosage est la dépression respiratoire due à l'effet dépresseur respiratoire central de tout opiacé. Cette dépression, rapide d'apparition (quelques secondes), est potentialisée par l'utilisation conjointe de certains psychotropes, dont les benzodiazépines (elles-mêmes dépresseurs respiratoires) et l'alcool. Elle se manifeste par une bradypnée, voire une apnée, un myosis, une hypotension artérielle, une bradycardie, un oedème pulmonaire, une somnolence ou un coma. Le décès peut survenir par arrêt cardiaque anoxique.

Exposition répétée

En usage répétée, l'héroïne engendre - comme tout opiacé - des mécanismes adaptatifs et une tolérance, c'est-à-dire la nécessité d'augmenter les doses pour obtenir les mêmes effets.

L'administration régulière d'héroïne - et de morphine - s'accompagne d'une diminution rapide du nombre des récepteurs opiacés (down regulation) et de leur affinité (désensibilisation). Précoces et transitoires, ces deux effets visent à limiter une stimulation neuronale excessive et expliquent notamment le phénomène de tolérance. Cette tolérance se développe vis-à-vis des effets analgésiques, sédatifs, euphorisants et dépresseurs respiratoires. D'où le risque d'overdose plus important dans la reprise de consommation d'héroïne chez un usager sevré. Cette tolérance est moins visible sur la constipation et le myosis.

Sevrage

→ Lors d'un arrêt brutal de l'usage chronique, voire d'une diminution de l'usage prolongé, apparaît un syndrome de sevrage physiologique lié à une hyperactivité noradrénergique suite à la levée du frein opiacé.

→ Les symptômes de servage apparaissent dans les heures suivant la dernière prise. L'intensité du sevrage est maximale en 2 à 3 jours et régresse progressivement en 5 à 10 jours sans traitement. Il n'y a pas de risque vital, mais une souffrance intense liée notamment à une anxiété généralisée. L'anxiété, signe de manque apparaissant en premier, est l'un des moteurs principaux de la répétition des prises.

→ Signes de sevrage : bâillements, mydriase, rhinorrhée, sueurs et tremblements ; puis agitation, alternance de bouffées de chaleur avec vasodilatation et de frissons avec piloérection, insomnie, tremblements, myoclonies, douleurs articulaires et musculaires, anorexie, vomissements, diarrhées, crampes abdominales, érections spontanées, polypnée, tachycardie, hypertension.

Disponibilité

→ En France, l'héroïne circule sous deux formes chimiques : chlorhydrate (la blanche, extrêmement rare et confinée semble-t-il à des cercles restreints telle la communauté chinoise dans la région parisienne) et base (la brune). 94 % de l'héroïne circulante est «brune».

→ Parmi les substances psychoactives illicites, l'héroïne est un produit peu disponible et peu visible. Cependant, sa disponibilité semble augmenter dans les milieux urbains et festifs. Son usage toucherait de nouvelles populations.

→ Le prix moyen de l'héroïne brute en France métropolitaine varie entre 40 et 60 euros le gramme. Son taux de pureté se situe principalement entre 0 et 20 % (teneur moyenne de 7,6 %). Elle est généralement «coupée» avec un mélange de caféine et de paracétamol.

Pratiques et tendances

→ L'épidémie de VIH, les médicaments de substitution, le vieillissement ou la réduction du nombre de consommateurs repérés dans l'espace urbain ont généré une modification des usages de l'héroïne depuis le milieu des années 90.

→ En 2002, l'usage d'héroïne se fait essentiellement par voie nasale et, dans une moindre mesure, en la fumant. La pratique de l'injection reste «stigmatisée» malgré quelques adeptes. L'entrée dans une carrière de consommateur d'héroïne est fortement marquée par l'existence préalable de polyconsommations, sous-tendue par une fonction festive et l'attente d'altération suffisante de la perception.

→ Depuis 2005, l'injection récente (dans le mois écoulé) cesse de décroître dans les centres spécialisés et les structures de réduction de risque. Certaines observations font état de groupes de consommateurs jeunes et très précarisés où la pratique de l'injection s'intensifierait.

→ En 2006, une part non négligeable continue à partager le matériel d'injection. Dans les structures dites de «bas seuil» ou première ligne (Centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue, CAARUD), 20,4 % ont partagé un ou plusieurs des éléments indispensables à l'injection (seringue, eau, récipient ou filtre).

ADDICTION ET DÉPENDANCE

Du plaisir à la souffrance

« S'il est vrai qu'à toutes les époques et dans toutes les civilisations, il y a eu usage de substances psychoactives, chaque époque, chaque civilisation, chaque culture se caractérise par des pratiques spécifiques de consommation de ces substances », relève le P^r Philippe Jean Parquet dans Pour une prévention de l'usage des substances psychoactives (document édité par l'INPES).

La recherche de plaisir ou de bien-être sous-tend la consommation de substances psychoactives qui n'est pas uniquement source de souffrance et de pathologies. Cette notion de recherche de bien-être est primordiale quant à ses implications au niveau de la prise en charge des usagers et de la prévention.

Des comportements distincts

En France, on a longtemps amalgamé sous le terme de «toxicomanie» des pratiques de consommation hétérogènes englobant la nature des produits psychoactifs, les modes de consommation, les personnes qui consomment et la sévérité des problèmes. Aujourd'hui, l'approche se fait à partir du comportement de consommation lui-même et non plus seulement à partir des substances.

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Usage nocif ou abus

Selon la dixième édition de la Classification internationale des maladies (CIM 10) et la quatrième édition du Manuel diagnostique et statistique des maladies mentales (DSM IV) :

« L'usage nocif ou abus est caractérisé par une consommation de substances psychoactives susceptibles d'induire des dommages dans les domaines somatiques, psychoaffectifs ou sociaux, soit pour le sujet lui-même, soit pour son environnement proche ou lointain, les autres, la société (mais ne fait pas référence au caractère licite ou illicite du produit). »

La dépendance

Établie par le DSM IV en 1994, la définition de la dépendance intègre des données biologiques et psychologiques, mais aussi des critères de comportement social. Elle précise aussi que la dépendance physique n'est pas indispensable pour parler de dépendance aux substances psychoactives.

L'approche expérientielle de l'addiction

Certains acteurs de l'addictologie en France (Moerel et Couteron, voir partie Bibliographie en page 50) donnent une définition plus large de la dépendance et de l'addiction.

Si, en clinique, la dépendance est généralement définie selon des critères négatifs touchant à la perte de contrôle (avec notamment les phénomènes de craving - compulsion - et la fréquence des rechutes), elle ne doit pas occulter l'autre versant de la dépendance : la modification et la transformation de soi et de son rapport au monde et aux autres.

La prise de drogue imprime le parcours de l'usager et son style de vie. Certains auteurs appelle ce vécu «la centration». D'où la définition suivante de l'addiction : « Une recherche de satisfaction qui mène le sujet à focaliser peu à peu son existence sur un comportement (compulsion) en réduisant ses capacités à jouir de la vie (centration) ». L'addiction serait un compromis entre satisfactions et risques, une spirale ou un cycle dans lequel les portes de sorties existent.

Tous les psychotropes modifient le fonctionnement cérébral, mais leurs effets ne se limitent pas à une action neurobiologique. L'effet de la substance résulte de facteurs provenant de la substance, mais aussi de l'individu et du contexte.

Si l'héroïne et notamment son injection reste stigmatisée comme étant «la» toxicomanie par excellence, sa dangerosité n'est pas seulement liée au potentiel addictif (de dépendance) du produit. Le mode d'administration, la dose, les produits associés, la vulnérabilité du sujet et la solidité des liens sociaux sont autant de facteurs de dangerosité à prendre en compte.

LA POLITIQUE DE RÉDUCTION DES RISQUES

Définition

Relevant de l'État, la politique de réduction des risques en direction des usagers de drogue « vise à prévenir la transmission des infections, la mortalité par surdose par injection de drogue intraveineuse et les dommages sociaux et psychologiques liés à la toxicomanie par des substances classées comme stupéfiants » (article L. 3121-4 du Code de Santé publique).

Parmi les mesures proposées :

→ la vente libre des seringues en 1987 ;

→ les traitements de substitution aux opiacés : la méthadone en mars 1995 (autorisation de prescription dès 1993) et la buprénorphine haut dosage ou BHD (Subutex^®) en février 1996 ;

→ la création en 2006 des Centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue (CAARUD), établissements médico-sociaux financés par l'Assurance maladie (structures de «bas seuil») ;

→ autres : les programmes d'échanges de seringue dans différentes structures (CAARUD, Aides...), les bus «méthadones», etc.

Des risques réduits

Après presque quinze ans, la substitution aux opiacés et la politique de réduction des risques en général ont montré un impact socio-sanitaire clairement positif.

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Mortalité par surdose à l'héroïne

Le nombre de surdose qui avait progressé entre 1990 et 1995, passant de 350 à 564 décès, a considérablement baissé : 150 en 1998 et moins de 100 en 2000. En 2003, le nombre de décès par surdose est de 23, avec une légère hausse (32) en 2004.

Risques infectieux

VIH/Sida

Les usagers de drogues par voie injectable représentaient 30 % des nouvelles contaminations par le VIH au début des années 90 ; aujourd'hui, ils sont moins de 2 % ! Mais la proportion de femmes tend à augmenter (2 hommes pour 1 femme), en lien avec une plus grande vulnérabilité des femmes usagères de drogues (partage du matériel plus fréquent et prise de risque sexuel plus important).

VHC

La prévalence de l'hépatite C reste problématique chez les usagers de drogues, notamment en raison de la résistance du virus sur les surfaces inertes et du partage du matériel. Les chiffres varient selon les régions, mais la prévalence est estimée à 10,2 % chez les moins de 25 ans (étude Coquelicot 2004).

Insertion sociale

Les traitements de substitution ont contribué à rapprocher les usagers dépendants du système de soin et à leur insertion sociale.

Plusieurs études ont montré le bénéfice positif après 6 mois à 2 ans de traitement de substitution chez un individu : amélioration de l'inscription administrative, meilleure insertion professionnelle, amélioration des conditions de logement.

En outre, les traitements éloignent les usagers de la criminalité et des délits, quelles que soient les caractéristiques sociodémographiques et économiques de ces usagers.

LES TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION

Le principe de la substitution

« Le principe qui sous-tend les traitements de substitution consiste, à partir de la prescription médicale d'un produit qui soulage le manque sans produire de sensations agréables et d'une prise en charge psychosociale adaptée à offrir un cadre de vie sorti de l'illégalité pour permettre à la personne :

- de réduire (voire d'arrêter) ses consommations de drogues et les risques associés,

- de s'occuper de sa santé,

- et d'adopter un mode de vie moins déviant, notamment par l'insertion professionnelle et l'arrêt de la délinquance. » (extrait de : Les conduites addictives, comprendre, prévenir, soigner de Alain Morel et Jean-Pierre Couteron, voir partie Bibliographie en page 50).

La substitution n'interdit pas le sevrage

« La substitution ne s'oppose pas à l'abstinence : elle est une alternative au sevrage immédiat et brutal », soulignent Alain Morel et Jean-Pierre Couteron.

La substitution permet de récupérer du contrôle

Les traitements par substitution aux opiacés (TSO) « permettent à l'usager d'investir les autres champs thérapeutiques de l'accompagnement afin d'y récupérer du contrôle et de se dégager des effets de la centration ». Les traitements permettent un trajet progressif et adéquat pour redéfinir son mode de vie et soi : ils vont aider au passage à une autre expérience. L'alliance thérapeutique entre l'usager et le soignant est essentielle. Le «tiers soignant» permet de ne pas laisser le rapport sujet-produit s'enkyster et d'aider le patient à franchir les étapes. Se désengager du milieu de la drogue aide à s'ancrer dans les réseaux sociaux.

Les médicaments de la substitution

Début de l'usage

Chronologiquement, sont arrivés sur le marché français :

→ mars 1995 (autorisation de prescription dès 1993) : la méthadone en sirop unidose ;

→ février 1996 : la buprénorphine haut dosage ou BHD (Subutex^®) ;

→ mars 2006 et 2007 : les génériques de la BHD (BHD Arrow en mars 2006 et BHD Merck en 2007) ;

→ 2008 : méthadone gélule.

Leurs principes

→ Comme les opiacés, les médicaments de substitution aux opiacés (MSO) agissent en se fixant sur les récepteurs opioïdes. Ils «prennent la place» de l'héroïne au niveau des récepteurs opiacés et évitent les signes du manque. Ce sont des médicaments prescrits qui se substituent à l'héroïne sans procurer de «défonce».

→ À la différence des produits illicites, ils sont administrés par voie orale en une prise quotidienne, n'ont pas d'effet flash (ne «défoncent» pas), présentent une longue durée d'action, ont peu d'effets euphorisants et entraînent peu de tolérance (avoir besoin de plus, plus souvent).

Leurs indications

→ La BHD et la méthadone ont la même indication : « traitement de substitution des pharmacodépendances majeures aux opiacés dans le cadre d'une prise en charge médicale, sociale et psychologique » chez les sujets.

→ Pour la forme gélule de la méthadone, l'indication rajoute « en relais de la forme sirop chez des patients traités par la forme sirop depuis au moins un an et stabilisés, notamment au plan médical et des conduites addictives ».

Une prescription encadrée

La BHD est un médicament de liste 1, mais elle suit les règles de prescription des stupéfiants.

La méthadone est un stupéfiant (son transport nécessite des règles).

Si la BHD peut être prescrite par tout médecin, la méthadone doit être primo-prescrite par un médecin exerçant en Centre de soins d'accompagnement et de prévention en addictologie, CSAPA (ou Centre spécialisé de soins aux toxicomanes, CSST, jusqu'en fin 2009, date à laquelle les CSAPA les remplaceront définitivement) ou en établissement de santé, mais son renouvellement peut être effectué par tout médecin. Les règles de la prescription de la gélule sont plus restrictives (voir partie Savoir faire en page 42).

Les nombreuses règles de prescription tentent de limiter les mésusages, notamment le trafic. Cependant, certains praticiens pensent que ces règles ont des effets sanitaires néfastes car elles ne permettent pas un accès aisé à ceux relevant d'un traitement par méthadone.

Une délivrance en ville ou en centre

Si la quasi-totalité des délivrances de BHD s'effectue en officine de ville, celles de méthadone peuvent également se faire en unités spécialisées.

Des prescriptions surveillées

Pour limiter les abus et les trafics, en sus des règles strictes de prescription et de délivrance, de nombreux contrôles sont effectués par l'Assurance maladie. Un plan de gestion des risques a été mis en place pour surveiller les mésusages de la méthadone en gélules.

Place du sulfate de morphine

Avant l'arrivée des TSO, certains médecins «substituaient» les usagers avec de la morphine (Moscontin^®, Skenan...) sous leur responsabilité (car hors AMM). Ces prescriptions ont bénéficié d'une note d'information dite «circulaire Girard» du 27 juin 1996 : « ... à titre exceptionnel, en cas de nécessité thérapeutique (contre-indication, inadaptation des traitements à la méthadone et au Subutex^® aux besoins des patients), lorsque l'état du patient l'impose, la prescription de médicaments utilisant le sulfate de morphine à des seules fins de substitution, peut être poursuivie après concertation entre le médecin traitant et le médecin conseil, conformément aux dispositions de l'article L. 324-1 du Code de la Sécurité sociale ».

À l'époque, environ 8 000 patients bénéficiaient de prescription de morphine à des fins de substitution.

En pratique, aujourd'hui :

→ seul le sulfate de morphine à libération prolongé (Moscontin^® et Skenan) peut être utilisé mais cette utilisation est hors AMM et engage la responsabilité du médecin. En outre, certaines CPAM refusent la prise en charge ;

→ le médecin doit faire une demande au médecin conseil de la CPAM ;

→ durée de prescription : inférieure ou égale à 28 jours, avec délivrance hebdomadaire, sauf mention médicale «à délivrer en une fois». Il n'y a pas de posologie limite ;

→ nombre estimé d'utilisateurs : environ 2 000 patients qui reçoivent des posologies égales ou supérieures à 300 mg/j, au-delà des posologies habituelles utilisées pour prendre en charge la douleur. Ces pratiques - confidentielles - doivent faire l'objet d'une réévaluation par la Commission nationale des stupéfiants.

LE RÔLE INFIRMIER

Dépendance à l'héroïne et libéral

L'infirmière libérale est exceptionnellement sollicitée pour le suivi d'un patient substitué si ce n'est lors de soins de plaies chez les personnes qui s'injectent la BHD. Cependant son rôle d'information, de conseil et d'orientation n'est pas à négliger, notamment lors de demandes de la part des familles. L'infirmière libérale peut aussi veiller au respect du bon usage médicamenteux si elle est conduite à pratiquer d'autres soins chez les personnes substituées.

La nomenclature

Il n'existe pas de cotation spécifique pour la substitution aux opiacés dans la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Mais comme toute prise médicamenteuse, elle pourrait se coter dans le chapitre I (articles 10 et 11), si par exemple le patient avait des comorbidités psychiatriques ou s'il nécessitait des soins.