Repousser les barrières

Soigner tous les patients sans distinction, la déontologie l'impose. L'article R. 4312-25 du Code de la Santé publique l'a rappelé. L'infirmière « doit dispenser ses soins à toute personne avec la même conscience (...) quels que soient l'origine de cette personne, son sexe, son âge, son appartenance ou non-appartenance à une ethnie, à une nation ou à une religion déterminée, ses moeurs, sa situation de famille, sa maladie ou son handicap et sa réputation ».

UNE APPLICATION PEU ÉVIDENTE

Si cet article tombe sous le sens, son application semble pourtant loin d'être évidente. En effet, comment prodiguer des soins de qualité lorsque le malade n'accepte pas la méthode pratiquée ? Comment comprendre ses symptômes lorsqu'il s'exprime dans une autre langue ou que le simple fait de manifester sa douleur relève, pour lui, de l'indicible ? Comment lui expliquer son traitement quand ce dernier n'en saisit pas l'intérêt ? En raison de ces divergences de vue, le concept d'accès universel aux soins - si cher aux Français - semble plutôt mis à mal.

Plus encore sans doute que les autres professionnels de santé, l'infirmière libérale se trouve régulièrement confrontée à ce genre de difficulté. Le déplacement au domicile du patient génère en effet des questionnements. En témoigne David Guillon, infirmier libéral dans une cité de Nice (06) : il intervient auprès d'une large patientèle de retraités d'origine maghrébine, maîtrisant mal ou pas le français et fortement touchés par le diabète. « Je me sens parfois totalement impuissant, admet ce dernier à leur propos. Certains patients ne comprennent pas, par exemple, quand je leur donne le résultat de leur glycémie capillaire. Ce sont l'époux ou les enfants qui font la traduction pour moi ! Alors on se contente d'adapter les doses d'insuline aux résultats qui varient et d'expliquer les grandes lignes de l'hygiène de vie du diabétique par traducteur interposé. » Dans de telles conditions, la communication s'annonce complexe, a fortiori lorsque le traducteur est un enfant de 7 ans dont « le vocabulaire n'est pas assez étendu pour comprendre », confirme David Guillon. De quoi laisser craindre une déperdition d'informations entre soignant et patient, dans un sens comme dans l'autre.

À cela s'ajoutent d'autres barrières : il peut s'agir d'habitudes alimentaires parfois contre-indiquées, de pudeur, voire même de rejet du soignant (pour des raisons religieuses ou pour des représentations du rapport homme/femme) ou encore de croyances qui excluent l'idée de soin et considèrent la maladie comme une fatalité...

EXPÉRIENCE CONCLUANTE

Au cabinet de David Guillon, une solution s'est esquissée il y a trois ans, suite à une simple rencontre : celle d'Adil Azizi, un confrère marocain avec qui il collabore. En plus de ses qualités professionnelles, l'infirmier parle l'arabe et a vécu, durant ses études à l'Ifsi, dans un foyer de jeunes travailleurs situé au beau milieu de la cité où David Guillon exerce depuis des années. Connu du voisinage, il a donc su se faire accepter par la patientèle du quartier, y compris de la communauté «pieds-noirs». Quant à la prise en charge des malades maghrébins, son collègue ne cesse de « constater les progrès réalisés » depuis son arrivée. Cette coopération a, par ailleurs, permis à David Guillon de mieux comprendre les moeurs de certains de ses patients. Si bien qu'il adapte désormais sa tournée aux horaires du Ramadan et essaie d'examiner les demandes de ses patients à la lumière des connaissances religieuses et culturelles de son collègue marocain. « C'est du donnant-donnant avec nos clients, nuance toutefois David Guillon. On fait des efforts mutuels. » Et Adil Azizi de confirmer : « On essaie de voir si leur demande est exagérée par rapport à leurs obligations religieuses. »

Si l'expérience paraît concluante, elle se limite à une population déterminée. Que devient la prise en charge des patients baignant dans d'autres cultures ? Généraliser une telle démarche semble d'ailleurs impensable. « De toutes façons, c'est mathématiquement impossible, souligne David Guillon. Car 20 % de la population immigrée vient du Maghreb : or proportionnellement, on n'a pas autant d'infirmiers maghrébins. » C'est d'autant plus vrai pour les personnes originaires de Turquie, du Vietnam, du Cap-Vert et tant d'autres cultures dites minoritaires. Du reste, systématiser une telle pratique reviendrait à communautariser les soins...

FREINS ET LACUNES

Tenter de comprendre la culture de l'autre peut s'avérer délicat. « On marche sur des oeufs, reconnaît Annyck Wostyn, infirmière libérale à Chatillon-en Diois (26). Jusqu'où peut aller la tolérance ? Elle a des limites quand les coutumes dépassent le cadre légal. »

Pour sa part, Jean-François Le Coadou, infirmier libéral aux Mureaux (78), se montre complètement imperméable à ce genre de considérations. « Je ne négocie jamais, insiste-t-il. Les gens le savent. Si on me demande de me déchausser pour entrer chez un patient, je repars aussitôt. Je n'ai pas de temps à perdre avec cela. Et pour le Ramadan, j'applique les tarifs de nuit en prévenant que ce ne sera pas pris en charge par la Sécu. » Cette posture relativement radicale tout comme l'ignorance - même involontaire - de la diversité culturelle engendrent, de fait, des situations difficiles, souvent alimentées par des idées reçues.

Outre une nécessaire ouverture d'esprit, dépasser les clichés requiert un minimum de formation. Reste à savoir si l'enseignement dispensé dans les Ifsi suffit. Quoi qu'il en soit, des organismes de formation n'hésitent pas à s'engouffrer dans la brèche. Pour preuve : le Cegos, un groupe privé généraliste qui se définit comme «le leader européen de la formation professionnelle» propose désormais une session de deux jours sur «l'accueil interculturel». Cette formation expresse est destinée aux professionnels du secteur sanitaire. Elle vient compléter la longue liste de formations déjà prodiguées par cette organisation auprès de publics très différents issus, entre autres, du milieu bancaire et de la grande distribution.

LE SOIN ADAPTÉ À LA CULTURE

De l'autre côté de l'océan, cette problématique a donné lieu à une littérature abondante. L'Internet canadien fourmille en effet de documentations sur le sujet. En 1999, l'ordre des infirmières et des infirmiers de l'Ontario (OIIO) a d'ailleurs publié une directive professionnelle concernant La prestation de soins adaptés à la culture⁽¹⁾. Ce guide de quinze pages tente de « résoudre les problèmes les plus courants ». En préambule, il pose plusieurs principes, à commencer par le fait que « chacun et chacune d'entre nous appartient à une culture ». Aussi préconise-t-il, avant toute chose, « une réflexion sur ses propres croyances culturelles et ses rapports avec des clients et des collègues d'autres cultures ». Parmi les obstacles les plus répandus, le livret pointe « le manque d'expérience et la peur ». À l'appui, de nombreux exemples commentés : il énonce ainsi une série de conseils susceptibles de répondre à l'objectif de départ. Il s'agit en l'occurrence de définir un plan de soin en collaboration avec le patient. Ce qui « implique souvent d'accepter les principaux éléments de la demande, tout en négociant avec le client de l'exécution des interventions qui, aux yeux de l'infirmière, auront des résultats favorables ».

Au regard du travail effectué par l'OIIO, la France semble accuser un retard en termes d'initiatives nationales dans ce domaine. Des professionnels de santé mènent néanmoins une réflexion similaire à des échelons locaux. Le Centre de recherche et d'information nutritionnelle (Cerin) s'est en effet penché sur la question. Il a ainsi édité une enquête conduite au service de diabétologie de l'hôpital Saint-Louis à Paris⁽²⁾. Constatant que le service en question « compte 30 % de patients d'origine maghrébine, 10 % d'origine subsaharienne et 5 % d'origine asiatique », les auteurs ont essayé de définir « des pistes pour une attitude nouvelle à l'égard des patients de différentes cultures ». À partir d'un travail réalisé en collaboration avec les familles, cet article invite notamment à « comprendre les habitudes du patient », chercher à « savoir qui informer et qui éduquer » et évaluer quel type de message de prévention délivrer. D'une communauté à l'autre, les attentes semblent bien différentes. D'après les réponses des patients interrogés et de leurs proches, certains seront plus sensibles à un message directif, en l'occurrence les Chinois, quand d'autres - les Africains - préféreront un discours plus pédagogique. L'enquête conclut sur un « bilan positif » dû, selon les auteurs, au « dialogue avec les patients (...) facilité par la présence d'anthropologues, d'interprètes et de médiateurs culturels ; par l'accueil et la bonne volonté de leurs familles ; par la valorisation symbolique des démarches traditionnelles, parallèlement aux messages médicaux ; par une démarche médicale rétive à la généralisation et qui développe un conseil personnalisé, ciblé et progressif ». Ce qui suppose une collaboration étroite entre patient et soignant. Une leçon d'humilité, en somme ? →