Les rhinosinusites aiguës de l'adulte
Une pathologie
Cahier de formation
Le point sur
Les rhinosinusites aiguës se différencient par l'existence ou non d'une hyperalgie qui conditionne la prise en charge.
Les rhinosinusites aiguës
Rhinite, rhinopharyngite ou rhinosinusite aiguë, il s'agit toujours d'une infection, le plus souvent virale, parfois bactérienne. Désormais, on parle de rhinosinusite aiguë (RSA) car l'atteinte inflammatoire touche aussi bien les fosses nasales que les sinus. On distingue la RSA banale de la RSA hyperalgique.
Clinique et diagnostic
Les RSA banales
Clinique : obstruction nasale plus ou moins importante, rhinorrhée antérieure, fièvre (38,2 °C), des petites douleurs de la face, parfois toux avec trachéite. Au bout de 48 heures, la rhinorrhée se colore (jaune ou vert). Il ne s'agit pas d'une surinfection mais du résultat de la nécrose de la muqueuse des fosses nasales. L'évolution naturelle : guérison au bout de 10 jours environ.
Les RSA hyperalgiques
Elles se distinguent des RSA banales par la présence d'une douleur importante et généralement accompagnée d'une élévation de température (38,5 °C). Cette hyperalgie se situe souvent en regard d'un sinus maxillaire. L'inflammation qui a atteint la muqueuse a aussi touché l'ostium des sinus qui fait communiquer le sinus avec les fosses nasales. Si l'ostium des sinus maxillaires (diamètre de 1,5 mm environ) est trop sténosé, le sinus correspondant se retrouve isolé de la fosse nasale, donc très peu aéré. La pression dans le sinus augmente, l'inflammation également. Cela entraîne fièvre et douleur.
Formes graves et complications
Difficiles à diagnostiquer, les RSA frontales et sphénoïdales imposent un avis ORL en urgence comme la présence - très rare - de complications (méningites, abcès orbitaires, oedème palpébral...). Les RSA succédant à un problème infectieux dentaire surviennent en dehors d'un contexte épidémique. Elles sont traitées par un antibiotique couvrant la flore anaérobie.
les RSA chroniques
En présence de quatre ou cinq épisodes annuels, un avis ORL s'impose : les épisodes de RSA étant probablement des poussées de surinfection d'une pathologie chronique.
Les traitements médicamenteux
Des RSA banales
Les seuls traitements consistent à soulager les symptômes : fumigation, antalgiques, voire anti-histaminiques. Antibiothérapie en cas d'échec ou de complications.
Les RSA hyperalgiques
On va reperméabiliser l'ostium grâce à des corticoïdes en cure courte et traiter une possible infection bactérienne associée.
wLes corticoïdes
La durée d'utilisation est celle de la douleur (3 à 5 jours). Sont indiquées : la prednisone (Cortancyl®) et la prednisolone (Solupred®). Mode d'emploi : 1 mg/kg/j, en prise unique le matin en mangeant.
wLes antibiotiques*
→ Lesquels ?
→ En première intention : l'amoxicilline-acide clavulanique ; les céphalosporines de deuxième (CG2) et troisième génération (CG3) : le céfuroxime-axétil (Zinnat® et Cépazine®, CG2), le cefpodoxime-proxétil (Orelox®, CG3), le céfotiam-héxétil (Takétiam® et Texodil®, CG3).
→ En cas de contre-indications aux bêta-lactamines : la pristinamycine (Pyostacine®) ou la télithromycine (Kétek®).
→ En seconde intention ou d'emblée dans les formes cliniques sévères et susceptibles de complications graves (sinusites frontales, sphénoïdales, ethmoïdales) : les fluoroquinolones (lévofloxacine, moxifloxacine).
→ Quelle durée ?
4 à 10 jours selon la molécule (cf. tableau).
→ Quelles précautions ?
Respecter les prises par rapport aux repas pour améliorer la biodisponibilité (efficacité) ; déséquilibre possible de l'INR sous AVK avec certains antibiotiques (céphalosporines, pristinamycine) ; pas d'exposition aux UV avec les quinolones ; nombreuses interactions médicamenteuses et adaptations posologiques avec la télithromycine.
wLes vasoconstricteurs locaux
Sont utilisés pour leur action décongestionnante et sur une courte durée : le tuaminoheptane (Rhinofluimucil®), l'oxymétazoline (Aturgyl®, Déturgylone®, Pernazène®) et l'éphédrine (Rhinamide®, Rhino-Sulfuryl®). Contre-indications : antécédents ou facteurs de risque d'accident vasculaire cérébral, HTA sévère ou mal équilibrée, risque de glaucome par fermeture de l'angle, troubles urétroprostatiques, troubles cardiaques, antécédents de convulsion.
wLes mesures associées
→ Lavage de nez
Les lavages avec un soluté isotonique (ou hypertonique), de sérum physiologique ou d'eau de mer améliorent le confort. Avant le vasoconstricteur nasal.
→ Inhalation (fumigation)
Pour diminuer l'obstruction nasale et fluidifier les sécrétions, respirer des vapeurs d'eau chaude, additionnée ou pas de plantes décongestionnantes ou antiseptiques (menthe poivrée, eucalyptus, Balsofulmine®).
→ Antalgie
En cas de douleurs, associer un antalgique type paracétamol.
Remarque : l'aérosolthérapie n'a aucune validation dans les RSA !
* In Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant. Recommandations. Afssaps, octobre 2005.
Conseils aux patients avec RSA
→ Une RSA banale dure 10 jours, les sécrétions jaunes ou vertes ne sont pas synonymes d'infection bactérienne.
→ Se moucher régulièrement.
→ Maintenir une température de 19-20 °C, notamment dans la chambre.
→ Humidifier l'atmosphère.
→ Boire beaucoup pour hydrater et éliminer les sécrétions.
→ Se laver les mains en période d'épidémie.
→ Respecter les prises d'antibiotiques par rapport aux repas.
→ Surveiller l'INR (International Normalized Ratio) sous AVK.