Bronchiolite aiguë du nourrisson

Données épidémiologiques

La bronchiolite survient par épidémies automno-hivernales. Elle touche chaque hiver près de 30 % des nourrissons, soit près d'un sur trois, avec un pic d'âge habituellement situé entre 2 et 6 mois. Les principaux virus identifiés sont le virus respiratoire syncitial (VRS), les rhinovirus, les adénovirus, les virus parainfluenzae et virus de la grippe. La grande contagiosité de ces virus explique l'ampleur des épidémies et souligne l'importance des mesures de prévention.

Physiopathologie

Les particularités des bronchiolites tiennent en partie à des causes anatomiques : les bronches du nourrisson sont étroites et hypersécrétantes, et la ventilation collatérale est pauvre. L'obstruction bronchiolaire et les bouchons bronchiques résultent de plusieurs phénomènes : nécrose de l'épithélium respiratoire, destruction des cellules ciliées, hypersécrétion, oedème de la muqueuse et infiltration cellulaire péribronchovasculaire et parfois alvéolaire. La récupération est progressive : 3 à 4 semaines sont nécessaires pour rétablir une activité mucociliaire efficace.

L'âge précoce de l'enfant et la présence d'une maladie sous-jacente sont associés à un risque accru d'infection sévère.

Les symptômes

Le premier symptôme est une rhinite claire ou une rhinopharyngite. Après 2 à 3 jours, apparaît une toux sèche, quinteuse, accompagnée d'une gêne respiratoire (polypnée et freinage à l'expiration) associée à des sibilants diffus souvent audibles à distance (wheezing). Ces symptômes sont souvent associés à une fièvre modérée (inconstante) et des difficultés alimentaires. Une consultation rapide auprès du médecin traitant est nécessaire.

Le diagnostic

Le diagnostic est surtout basé sur les données de l'interrogatoire et l'examen clinique.

L'auscultation retrouve des sibilants en cas d'atteinte bronchiolaire, des crépitants en cas d'atteinte alvéolaire, et un encombrement bronchique. La radiographie de thorax n'est pas systématique. Les examens complémentaires sont prescrits dans les formes compliquées nécessitant une hospitalisation.

Recherche de critères de gravité

Les signes de gravité justifient un recours hospitalier. Celui-ci ne concerne qu'une minorité d'enfants (s'il y a une consultation médicale libérale). Ce sont :

→ un âge inférieur à 3 mois ;

→ des signes de détresse respiratoire : fréquence respiratoire > 55-60 cycles/min ; intensité des signes de lutte ; rythme irrégulier ; apnées ; signes d'hypoxie (cyanose) ou d'hypercapnie (tachycardie, troubles de la conscience) ; saturation artérielle transcutanée en oxygène SaO2 < 95 % sous air ;

→ une mauvaise prise des biberons ;

→ des troubles digestifs (diarrhée aiguë, si gastroentérite virale associée) ;

→ prématurité inférieure à 34 semaines d'aménorrhée ; cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave ; maladies neurologiques ou déficit immunitaire ;

→ l'impossibilité d'une surveillance adéquate à domicile.

En l'absence de signes de gravité

Le traitement se fait à domicile. Il est symptomatique et comprend cinq mesures.

Désobstruction nasopharyngée

La respiration du nourrisson étant à prédominance nasale, le maintien de la liberté des voies aériennes supérieures est essentiel. Celle-ci est assurée par des instillations locales de sérum physiologique, pratiquée avec délicatesse. Il suffit de quelques gouttes dans chaque narine, narine par narine, l'enfant en décubitus dorsal, la tête tournée sur le côté.

Kinésithérapie respiratoire

La kinésithérapie* est utile lorsqu'il existe un encombrement nasopharyngé ou trachéal. Cette prescription dépend de l'état clinique de l'enfant. Un lien de qualité entre kinésithérapeute et médecin traitant est recommandé.

Maintien d'une hydratation adéquate

L'hydratation est indispensable à la fluidification des sécrétions. Les apports hydriques recommandés, pour les formes habituelles de bronchiolite légère et modérée, sont de 100 à 110 ml/kg/j pour un nourrisson de moins de 6 mois et de 80 ml/kg/j au-delà. Cette hydratation est obtenue par fractionnement des repas, éventuellement épaissis, et précédés d'une désobstruction naso-pharyngée (DNP).

La position idéale de couchage

Continuer à coucher le nourrisson sur le dos en mettant un petit coussin sous son matelas (cf. schéma ci-contre).

L'environnement

L'environnement doit être protégé des inhalations passives de tabac et permettre une aération correcte de la chambre n'excédant pas 19 °C.

Surveillance et évolution

Le nourrisson sera guéri, dans la plupart des cas, au bout de 8 à 10 jours, et toussotera pendant 2 à 3 semaines. L'évolution peut être marquée, à court terme, par l'aggravation de la gène respiratoire ou la survenue d'apnée (nourrissons de moins de 3 mois). Les parents doivent être prévenus des signes susceptibles de conduire à un recours hospitalier différé : refus d'alimentation, signes de détresse respiratoire, élévation de la température (> 38,5 °C) laissant craindre une surinfection bactérienne. À moyen terme, un troisième épisode de bronchiolite témoigne de l'entrée dans un asthme du nourrisson.

Traitement médicamenteux

Les bronchodilatateurs et les corticoïdes ne sont pas recommandés. Les antibiotiques ne se discutent que dans les situations laissant craindre une surinfection bactérienne. Les antitussifs, les mucolytiques et les mucorégulateurs n'ont aucune indication.

Mesures de prévention

→ Assurer l'éviction des environnements à promiscuité élevée et/ou enfumés.

→ Éviter que toute personne enrhumée n'embrasse le nourrisson sur le visage ; porter un masque et utiliser des mouchoirs jetables.

→ Assurer le lavage rigoureux des mains avant tout contact avec un nourrisson.

→ Assurer à l'hôpital ou en consultation la désinfection des matériels d'examens ou de soins utilisés.

→ La vaccination antigrippale du personnel soignant est recommandée pour éviter les cas nosocomiaux.

→ Les anticorps monoclonaux anti-VRS sont limités aux anciens prématurés nés à un terme inférieur ou égal à 32 semaines et ayant moins de 6 mois au moment du début de l'épidémie ; aux enfants ayant une dysplasie bronchopulmonaire âgés de moins de 2 ans et nécessitant un traitement à visée respiratoire au long cours ; aux enfants ayant une cardiopathie congénitale.