Des soins de marque ?

Une toute nouvelle bataille, insidieuse et pourtant croissante, a commencé à sévir entre infirmiers libéraux. La concurrence entre professionnels ne date certes pas d'hier, a fortiori depuis la multiplication de Services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), d'hospitalisation à domicile (HAD) et autres services du genre. Mais, aujourd'hui, un phénomène nouveau semble émerger avec l'apparition de toutes sortes de réseaux, d'associations ou d'entreprises visant à rassembler les Idel. Dépassant largement le cadre du cabinet de groupe, ces collectifs fleurissent ainsi pour tenter de répondre à une foule de défis : coordonner les soins sur un territoire donné, réduire les temps de transport, s'informer sur les évolutions réglementaires, se doter des moyens et des connaissances suffisants pour effectuer des soins techniques de pointe... Les initiatives sont légion. Et il est difficile de les recenser.

DES STRUCTURES DÉRANGEANTES

Certaines d'entre elles sortent néanmoins du lot, car elles proposent des «packages» où se mêlent des ambitions parfois antinomiques : une tournée optimisée en termes de périmètre géographique, une gestion administrative déléguée à un tiers, des avantages du réseau sans sacrifier l'indépendance de chaque professionnel. Parmi les structures qui avancent de telles prétentions, notons par exemple Infirmières Secours^©, une Société à responsabilité limitée (SARL) inscrite au registre du commerce de Paris, et Resodil^©, une association basée dans les Alpes-Maritimes.

Aussi attrayantes soient-elles, ces promesses suscitent cependant des polémiques. Probablement en tête du peloton de ces initiatives dérangeantes, la Compagnie du soin à domicile^© draine bon nombre de suspicions.

Déclarée à l'Institut national de la propriété intellectuelle comme une marque (au même titre qu'Infirmières Secours^©), elle dispose d'une palette d'outils de communication qui n'ont rien de banal dans le secteur paramédical. Sur les forums spécialisés comme dans les réseaux associatifs ou syndicaux, sa démarche questionne, voire importune. Si l'une de ses ambitions est d'offrir une «qualité de soin», elle vise également d'autres objectifs moins altruistes. Ce que ses fondateurs, deux infirmiers libéraux bientôt sexagénaires, ne dissimulent d'ailleurs pas. « À 50 ans largement sonnés, nous nous sommes demandé comment faire pour continuer notre métier jusqu'aux 65 ans fatidiques, tout ça pour obtenir une retraite qui devait nous faire vivre chichement », admet Loïc Baillé.

Au bout de deux ans de réflexion, les deux associés trouvent une solution. En 2004, ils décident alors de créer la première Compagnie du soin à domicile^© (CSD), pionnière d'une lignée de cabinets infirmiers formés sur le même modèle, revendiquant le même règlement intérieur et disposant de la même marque, ainsi que d'un logo (qui s'apparente à l'étoile à six branches des ambulanciers) visible notamment sur leurs véhicules de fonction.

UNE INNOVATION...

Outre le fait d'apposer une marque sur un cabinet infirmer, le concept se veut encore plus révolutionnaire. Il adapte le système de la franchise au monde infirmier ! Son montage fonctionne si bien que, selon Loïc Baillé (interrogé en juillet), « il existe à ce jour plus d'une vingtaine de compagnies : douze ou treize sont en activité, et sept sont en train de naître ». D'après ses informations, le groupe a essaimé en Île-de-France, en Gironde, en Rhône-Alpes, en Provence et sur la Côte d'Azur, en usant d'un montage jurdique relativement classique : chaque cabinet est fondé sous forme de société d'exercice libéral à responsabilité limitée (SELARL). Il est ainsi autonome.

Mais, pour bénéficier de conseils, de l'usage de la marque et pour entrer dans le groupe, le futur gérant doit s'acquitter de quelques formalités... Cet Idel - dénommé Amic pour «associé majoritaire infirmier coordinateur» dans le jargon de la Compagnie - doit tout d'abord s'associer à Loïc Baillé et Yves Colombani, les fondateurs de la CSD. Il apporte 75 % du capital social dont le montant s'élève à 7 500 euros. Ses deux associés (obligatoires), quant à eux, complètent le montant par le biais de leur société Gestion participation sociétés soins santé (GP3S). Ils possèdent ainsi 25 % de chaque nouvelle CSD. Par ailleurs, chaque SELARL «loue» le droit d'utiliser la marque CSD et tous les outils associés. Elle paie ainsi une redevance initiale de 49 036 euros TTC (payable sur cinq ans, soit au total 57 575 euros) correspondant au « droit de concession, pack services plus frais et intérêts liés au financement sur cinq ans ». À cela s'ajoute une redevance mensuelle s'élevant à 2,382 % TTC du volume des soins qu'elle facture.

Les Idel souhaitant intégrer l'une de ces SELARL seront de simples «praticiens infirmiers collaborateurs associés», alias Pica. Ils n'en posséderont qu'une part, soit 0,2 % du capital, revendue par l'Amic. « Les Pica ne rentrent pas pour bénéficier des dividendes, observe Yves Colombani. La plupart d'entre eux viennent de structures. Ils cherchent à mieux gagner leur vie, à se mettre au libéral et s'intéressent plutôt aux services rendus. »

Ils bénéficient en effet des moyens mis à disposition par la SELARL : un secrétariat chargé entre autres de la facturation, un véhicule de fonction, un travail en équipe, d'éventuelles formations (prodiguées par des délégués médicaux intéressés par le regroupement d'Idel), une visibilité et la clientèle («propriété» exclusive de la SELARL). De quoi exaspérer les Idel qui peinent à trouver un remplaçant pour leurs vacances ou bataillent pour assumer de front leurs tournées et leurs charges administratives...

Reste que ces «services» ont un prix. Pour en profiter, les Pica doivent en effet rémunérer la SELARL à hauteur de 20 % de leurs honoraires. Des frais auxquels se greffent le coût d'utilisation de la voiture (un forfait estimé au prorata du temps passé au volant du véhicule) et les charges sociales.

L'AVENIR DU MÉTIER ?

Au-delà du fonctionnement quotidien de ces cabinets, qui à lui seul déclenche une controverse concernant notamment l'indépendance professionnelle dont peuvent jouir les Idel (cf. Témoignages pp.22-23), ce dispositif suggère un questionnement bien plus global sur le devenir de la profession. Faut-il en effet voir dans ce type de regroupement l'avenir du métier d'infirmier libéral ?

Pour sûr, le débat en inquiète plus d'un. « Si l'on ne prend pas d'initiative, les infirmiers seront de moins en moins présents. Le soin à domicile sera géré exclusivement par les HAD, les Ssiad et autres. Nous deviendrons prestataires d'autres prestataires », s'alarme en effet Marcel Affergan, président de Convergence infirmière et co-fondateur de All services, un réseau d'entreprises de services à la personne géré « obligatoirement » par des infirmiers (cf. Témoignage p.19).

Bon nombre de structures s'activent, elles aussi, pour inventer d'autres modèles de coordination. Ici, il s'agira d'une entreprise qui forme les infirmiers à des techniques de pointe pour permettre le maintien ou le retour à domicile de personnes atteintes de pathologies lourdes. Exemple du genre, la société Consortium Soins, basée en Normandie, qui met gratuitement à disposition le matériel médical spécialisé des Idel (qu'elle «loue» à la Sécurité sociale).

Si cette initiative tisse une forme de réseau, elle demeure néanmoins restreinte, car spécialisée. D'autres organisations, plus généralistes, y remédient de diverses manières. Du réseau de santé aux simples associations, comme Argil 06 à Nice ou Sidéral Santé à Toulouse, toutes visent un objectif de coordination. Le patient n'a ainsi plus à se démener pour trouver un professionnel de santé : le réseau s'en charge pour lui. L'intérêt vaut aussi pour le professionnel qui est mis en contact avec des patients en fonction de son secteur d'intervention et de ses disponibilités.

Dans le Val-de-Saône, ResoVal pousse même sa mission jusqu'à la mise en relation des professionnels libéraux entre eux, toutes disciplines confondues : « Ils disposent d'une messagerie sécurisée, précise le responsable administratif Cyril Chaux. On parvient à les fédérer quand on leur fait gagner du temps. »

Le mot est lâché : la gestion du temps. Voilà un enjeu de taille qui freine les Idel dans leurs initiatives. D'où la multitudes d'offres de services qui inondent les professionnels libéraux. Parmi les dernières en date, celle du groupe Sephira avec sa Medic'Assistance : un service de télé-secrétariat médical. « Nos tarifs sont forfaitaires, explique la chargée de communication. Ils s'échelonnent entre 45 et 1500 euros TTC. »

Utiles, pour la plupart, ces réseaux présentent toutefois plusieurs carences : ils sont limités géographiquement et restent partiels quant aux besoins qu'ils satisfont. À l'heure du all inclusive (le «tout-inclu»), très à la mode chez les voyagistes, la CSD se fait donc une place entre tous ces acteurs du secteur et invente un nouveau «marché». Affichant une logique de groupe, elle tisse une toile sur le territoire national. Méthodes de marketing à l'appui - avec notamment les vingt ans d'expérience de Loïc Baillé dans le domaine de la publicité -, elle use de techniques de démarchage loin de l'amateurisme... « Nous avons fait fabriquer un logiciel de capture de fichiers (car la Ddass n'a pas voulu nous les transmettre). Cela nous permet de croiser les fichiers Adeli et l'annuaire pour envoyer notre documentation aux infirmiers libéraux », commente Yves Colombani.

DES AVIS PARTAGÉS

Ce dispositif, pour le moins intrusif, a donc de quoi susciter des craintes de la part des autres Idel. Si bien que les quatre syndicats interrogés par L'Infirmière libérale magazine connaissaient tous l'existence de la CSD. « C'est un véritable scandale, s'offusque Catherine Kirnidis, secrétaire générale du Syndicat national des infirmières et infirmiers (Sniil). C'est de la concurrence déloyale. » Une colère que partagent plusieurs de ses confrères qui s'exaspèrent également quant au fonctionnement interne de la Compagnie. « Ce sont des maquereaux, s'époumone l'un d'eux. Les autres ont seulement le droit de travail et de payer en y entrant, puis surtout de ne rien récupérer en repartant. » L'affaire soulève un tel vent de contestation que « des syndicats se sont regroupés pour monter un dossier juridique », prévient Catherine Kirnidis. Seul le président de Convergence, Marcel Affergan - co-fondateur de All Services, une chaîne de sociétés de services d'aide à la personnes - s'oppose à « l'acharnement des autres organisations syndicales contre la Compagnie du soin ». À ses yeux, « les gens signent un contrat [avec la CSD, ndlr]. Ils doivent être responsables. Du moment où la loi autorise un tel dispositif, ce n'est pas aux syndicats de dire que c'est interdit ».

Quoi qu'il en soit, pour l'heure, les plaintes que les Idel réfractaires à la Compagnie du soin déversent sur les bureaux de leurs instances de tutelles n'entament pas le moral des fondateurs de la CSD : « Des grognements, il y en a eu depuis le début, reconnaît Yves Colombani. Mais aujourd'hui, s'il y en a encore, on ne les entend plus. » Certes, la Caisse primaire d'Assurance maladie (CPAM) de la Loire les a convoqués : « Mais le directeur nous a demandé si nous avions été interpellés par son collègue des Bouches-du-Rhône. Puis il nous a envoyé une lettre simple pour que nous changions la signalétique des voitures », poursuit Yves Colombani.

Son entreprise n'en demeure pas moins dans le collimateur des autorités sanitaires. « J'ai reçu des plaintes concernant cette compagnie », révèle en effet Jean-Jacques Coiplet, directeur de la Ddass des Bouches-du-Rhône, département où se trouve le «siège» de la CSD. « Ils ont une attitude innovante, certes, mais atypique. D'après les plaintes, ils n'hésitent pas à parler d'enseigne sur leur site Internet. [...] Le montage juridique ne pose pas de problème. En revanche, cela interroge concernant l'application de l'article R.4312-37 du Code de la Santé publique. » Lequel interdit d'exercer le métier d'IDE comme un commerce et d'employer des procédés publicitaires...

Malgré ces remarques, le haut fonctionnaire préfère déléguer l'examen de la situation au Conseil de l'Ordre qu'il a « saisi début 2009 ». Interrogée à son tour, Dominique Covès, vice-présidente de l'Ordre pour le secteur libéral, botte en touche : « Ce dossier est en attente. L'Ordre se met en place. Il a beaucoup de choses à élaborer, comme le code de déontologie. Il a été sollicité concernant la gestion de la grippe... »

Ceci étant, notre représentante de l'Ordre n'en est pas moins préoccupée, a fortiori lorsqu'elle remet sa casquette de présidente de la Fédération nationale infirmière. « Je suis inondée de plaintes de la part de professionnels qui se sont fait berner, assène-t-elle. Il est difficile de se faire une clientèle, alors certains infirmiers y ont vu une aubaine... Sur le plan syndical, on ne peut rien faire. Mais, pendant ce temps, la Compagnie du soin avance et continue à gruger les gens. »

Difficile de dire s'il y a duperie tant que les autorités ne se penchent pas sur la question. Pour le moment, en tout cas, c'est leur silence généralisé concernant ces multiples plaintes qui ressemble davantage à un jeu de dupes.