Savoir

L'INFERTILITÉ

Définitions

La fertilité est l'aptitude à obtenir une grossesse. Un couple est dit infertile si, malgré des rapports sexuels non protégés réguliers et fréquents (2 à 3 par semaine), il n'arrive pas à concevoir un enfant après 12 à 18 mois.

La notion de fertilité repose essentiellement sur les deux critères suivants.

→ La fécondabilité qui est la probabilité de concevoir un enfant à chaque cycle menstruel exposé à la grossesse. En France, la fécondabilité moyenne pour un couple jeune est de 25 % par cycle. Elle varie beaucoup d'un couple à l'autre et surtout diminue lorsque la femme vieillit. Lorsque cette probabilité est faible (< 5 %), on parle d'hypofertilité. Si elle est nulle, on parle de stérilité.

→ Le délai nécessaire pour concevoir : c'est le temps qui s'écoule entre l'arrêt de toute contraception et la grossesse. En moyenne de 6 mois, il devient préoccupant au-delà de 12 mois pour un couple jeune.

Principales causes d'infertilité

L'infertilité est d'origine féminine dans 30 % des cas et masculine dans 20 % des cas. Dans 40 % des cas, elle est mixte. Dans 10 % des cas environ, on ne décèle aucune anomalie chez l'un ou l'autre des partenaires : elle est alors dite inexpliquée.

Féminines

Les ovulations défaillantes (dysovulation) ou absentes (anovulation) sont les premières causes d'infertilité féminine. L'origine peut être un dysfonctionnement des ovaires (ovaires polykystiques ou absents) ou des structures cérébrales de contrôle (anorexie, hyperprolactinémie, hypogonadisme lors d'une ménopause précoce ou d'un traitement de chimiothérapie...).

→ Anomalie des trompes : altérations et obstructions des trompes dues le plus souvent à une infection.

→ Anomalies utérines : malformations (exposition in-utéro au Distilbène, hormone prescrite en France jusqu'en 1977 pour prévenir les fausses couches), polype, fibrome, suites d'actes gynécologiques (post-partum, interruption volontaire de grossesse - IVG...).

La qualité et la quantité de la glaire cervicale peuvent être altérées par des infections, des traitements ou un dysfonctionnement des glandes endocervicales.

Le développement anormal et en dehors de sa localisation (ovaire, péritoine, trompes, etc.) de la muqueuse utérine peut entraver la fécondation et/ou le développement embryonnaire.

Masculines

Malgré les idées reçues tenaces, il est bon de rappeler que l'infertilité n'a aucun rapport avec l'impuissance.

L'azoospermie est l'absence totale de spermatozoïdes dans le sperme due à une absence de production par les testicules (azoospermie sécrétoire congénitale ou acquise lors d'un traitement anticancéreux, par exemple) ou à une obturation ou à l'absence des canaux déférents ou éjaculateurs (azoospermie excrétoire congénitale ou infectieuse).

Les autres anomalies du sperme, plus ou moins associées, peuvent être d'origine infectieuse, hormonale, toxiques (cannabis, exposition aux radiations, pesticides...) ou - et c'est le cas le plus fréquent - sans origine connue : l'oligospermie désigne un nombre insuffisant de spermatozoïdes, l'asthénospermie un défaut de mobilité et la tératospermie une proportion élevée de spermatozoïdes avec une morphologie anormale.

La production d'anticorps anti-spermatozoïdes fait le plus souvent suite à un traumatisme ou à une chirurgie : les hommes s'immunisent contre leurs propres spermatozoïdes qui s'autoagglutinent dans le sperme.

Certaines pathologies comme le diabète peuvent provoquer une éjaculation rétrograde : le sperme est éjaculé vers la vessie et non vers l'extérieur.

Explorations

Le bilan d'infertilité diffère selon l'histoire et le contexte médical de chacun et concerne bien sûr l'homme et la femme. Il doit permettre de trouver l'origine de l'infertilité et de proposer au couple une réponse médicale adaptée à la situation.

→ L'interrogatoire

Date des premières règles, éventuelles douleurs menstruelles, durée et régularité des cycles, antécédents de fausses couches, d'IVG, d'infections sexuellement transmissibles ou non (rubéole, toxoplasmose, etc.), fréquence des rapports sexuels... L'interrogatoire permet de déceler les facteurs de risque d'infertilité.

→ L'examen clinique

Effectué par un gynécologue, il sonde les éventuelles anomalies physiologiques et morphologiques : poids, pilosité, examen des seins (recherche de galactorrhée donc d'hyperprolactinémie), thyroïde, examen gynécologique.

→ Les examens complémentaires

Parmi les plus fréquents :

- la courbe de température corporelle augmente suite à la sécrétion de progestérone, en théorie le lendemain de l'ovulation. Prendre la température rectale chaque matin à la même heure avec le même thermomètre avant le lever permet d'établir la courbe sur deux ou trois cycles et de vérifier s'il y a ovulation et à quelle date ;

- les dosages hormonaux, effectués sur prélèvements sanguins, entre le 2^e et 4^e jour du cycle permettent d'explorer l'axe hypothalamus-hypophyse-ovaire et de préciser l'origine d'un trouble de l'ovulation. On dose l'hormone folliculostimulante (FSH), l'hormone lutéinisante (LH), la prolactine, les oestrogènes, la progestérone, les hormones thyroïdiennes, l'hormone anti-mullérienne (AMH) qui évalue l'âge ovarien et son aptitude à produire des ovocytes fécondables ;

- l'échographie ovarienne permet de visualiser les ovaires et l'utérus (taille, forme, épaisseur de l'endomètre). Elle doit être complétée par une hystérosalpingographie pour apprécier la perméabilité des trompes et visualiser les malformations génitales, un fibrome, une endométriose...

- une hystéroscopie qui explore la cavité utérine et les annexes par une fibre optique souple peut être demandée ;

- la coelioscopie est très rarement demandée en première intention. Elle est parfois nécessaire pour établir le diagnostic des infertilités d'origine mécanique. Outre l'examen de l'utérus (taille, forme) et des ovaires, l'injection préalable de bleu de méthylène et son passage à travers les trompes permet d'évaluer la perméabilité tubaire ;

- l'hystéroscopie et la coelioscopie peuvent également être associées à la réparation de certaines lésions (traiter un kyste, ouvrir une trompe obturée, détruire les lésions d'endométriose...) ;

- le caryotype (examen des chromosomes) est réalisé dans le cadre d'une aménorrhée primaire ou d'un bilan de fausses couches à répétition.

→ L'interrogatoire et l'examen clinique

→ Les examens du sperme

Le spermogramme évalue le nombre, la mobilité et la vitalité des spermatozoïdes, le spermocytogramme apprécie la morphologie des spermatozoïdes et la spermoculture recherche une infection dans le sperme.

→ Les examens complémentaires

- Un bilan hormonal (FSH, LH, testostérone...).

- Le caryotype, à la recherche notamment de microdélétions du chromosome Y en cas d'oligospermies sévères.

- Une échographie scrotale.

Le Test de Hühner ou «test post-coïtal» explore l'interaction sperme-glaire et évalue le comportement des spermatozoïdes in situ. Il consiste à prélever de la glaire cervicale en période ovulatoire et quelques heures après un rapport sexuel. Le nombre de spermatozoïdes et leur mobilité sont mesurés au microscope.

Les sérologies recherchent des éventuelles infections (virus de l'immunodéficience humaine - VIH -, hépatites, syphillis, chlamydia).

Principaux facteurs qui influencent la fertilité

→ Âge : baisse de la fertilité après 35 ans, surtout chez la femme.

→ Obésité ou maigreur excessive.

→ Antécédents de varicocèle, cryptorchidie, hernie inguinale, etc.

→ Certains traitements : anticancéreux, stéroïdes, anti-infectieux (nitrofuranes, sulfasalazine, kétoconazole), médicaments du système nerveux central (inhibiteurs de la monoamine oxydase - IMAO -, lithium, neuroleptiques), certains anti-hypertenseurs et hypocholestérolémiants.

→ Agents chimiques : métaux (plomb, mercure...), pesticides, herbicides.

→ Agents physiques : radiations, chaleur (sauna, sidérurgie, position assise prolongée des chauffeurs, etc.).

→ Exposition à certains toxiques : tabac (y compris tabagisme passif) , alcool, cannabis, opiacés...

→ Antécédents d'infections et d'actes chirurgicaux génitaux.

→ Diabète.

→ Facteurs psychologiques (troubles conjugaux par exemple).

L'ASSISTANCE MÉDICALE

Définition

« L'assistance médicale à la procréation (AMP) s'entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d'embryons et l'insémination artificielle, ainsi que toute technique d'effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel », selon l'article L.2141-1 du Code de la Santé publique.

Indications

L'assistance médicale à la procréation est destinée à répondre à la demande parentale d'un couple. Elle est indiquée lorsque le couple se trouve face à une infertilité médicalement constatée ou pour éviter la transmission, au conjoint ou à l'enfant, d'une maladie grave.

Que dit la loi ?

Les principes

La loi de Bioéthique n°2004-800 du 6 août 2004 précise le cadre de l'AMP en France :

→ L'homme et la femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer, mariés ou en mesure de prouver une vie commune d'au moins deux ans et doivent consentir au transfert des embryons ou à l'insémination.

→ Le décès d'un des membres du couple, le dépôt d'une requête en divorce, la cessation de la communauté de vie ou la révocation par écrit du consentement par l'homme ou la femme font obstacle à l'insémination ou au transfert des embryons.

→ Tout don d'éléments du corps humain est anonyme et gratuit.

→ L'AMP se pratique dans des établissements autorisés et par des praticiens agréés pour ces activités. Sa mise en place doit être précédée de plusieurs entretiens avec le couple.

La prise en charge

La caisse d'Assurance maladie prend en charge à 100 % avec exonération du ticket modérateur les examens nécessaires au diagnostic et au traitement de l'infertilité, chez la femme (jusqu'au jour de ses 43 ans) et chez l'homme. Elle rembourse dans la limite de 6 tentatives pour les inséminations et 4 tentatives pour les fécondations in vitro (FIV). Une FIV supplémentaire peut exceptionnellement être prise en charge avec entente préalable. Les compteurs sont remis à zéro en cas de naissance d'un enfant.

Les principales techniques

L'assistance médicale à la procréation favorise la rencontre des gamètes mâles et femelles afin d'optimiser les chances de fécondation. Plusieurs techniques, des moins lourdes aux plus médicalisées, peuvent être proposées.

La stimulation ovarienne

La stimulation ovarienne est souvent le préambule à toute autre technique, même en l'absence de troubles de l'ovulation.

Le but est d'accroître les chances de grossesse en augmentant le nombre et la qualité des follicules matures, et donc des ovocytes fécondables.

Les traitements utilisés ont comme objectif la stimulation de la croissance folliculaire, la maturation ovocytaire (déclenchement de l'ovulation) et la prévention des ovulations spontanées (qui peuvent entraver le processus d'ovulation programmée).

Les techniques intraconjuguales

→ Principe : programmer les rapports sexuels autour de la date d'ovulation, avec ou sans stimulation ovarienne. Ce n'est pas une technique d'AMP, il n'y a donc pas d'obligations réglementaires.

→ Indications : c'est une première option lorsque les bilans paraissent normaux.

→ Principe : l'insémination artificielle consiste à déposer dans l'utérus à l'aide d'un cathéter fin, le jour de l'ovulation, les spermatozoïdes issus du sperme qui a été recueilli et préparé en laboratoire. Elle est presque toujours précédée d'une stimulation ovarienne.

→ Indications : troubles de l'éjaculation, anomalies de la glaire cervicale, endométriose légère et modérée, anomalies du spermogramme, test de Hühner négatif, infertilité inexpliquée.

→ Principe : La FIV consiste à recueillir les gamètes (spermatozoïdes, ovocytes) pour réaliser une fécondation à l'extérieur du corps de la femme puis à transférer un ou plusieurs embryon(s) obtenu(s) dans l'utérus (cf. encadré La FIV en images p.32). Elle est précédée d'une stimulation ovarienne. Le sperme est recueilli (ou éventuellement décongelé) le jour du recueil des ovocytes (réalisé le plus souvent sous anesthésie générale). Pour limiter les risques de grossesses multiples, le nombre d'embryons transférés 2 à 3 jours plus tard est généralement limité à un ou deux. Les embryons surnuméraires qui se seront correctement développés pourront être congelés si le couple le souhaite. Le test de grossesse (dosage quantitatif de bêta-HCG - human chorionic gonadotrophin - plasmatique) est réalisé environ 12 jours après le transfert embryonnaire.

→ Indications : plusieurs causes d'infertilité féminine, en particulier obstacles mécaniques, anomalies du spermogramme, échecs répétés d'insémination intra-utérine.

Lorsque les paramètres du sperme sont trop altérés pour la réalisation d'une FIV classique ou en cas d'échec de FIV classique, la FIV ICSI (intra cytoplasmic sperm injection) est envisagée. Il s'agit d'une technique dans laquelle un spermatozoïde est injecté à l'aide d'une micropipette directement dans l'ovocyte.

Après la fécondation, la culture prolongée des embryons consiste à prolonger la culture in vitro jusqu'au stade blastocyste et pour réaliser le transfert à 5 ou 6 jours.

L'éclosion assistée consiste à perforer de façon mécanique, chimique ou par laser l'enveloppe protectrice de l'embryon avant son transfert dans l'utérus pour tenter de favoriser sa nidation. Son indication est réservée aux échecs répétés de FIV malgré des embryons de bonne qualité.

→ Principe : sans ou après stimulation ovarienne légère, les ovocytes sont prélevés à un stade immature. Leur maturation est poursuivie dans un milieu de culture approprié pendant en moyenne 48 heures. Quand la maturation est suffisante, la fécondation se fait par micro-injection de spermatozoïdes.

→ Indications : technique récente et peu utilisée, pour le moment réservée aux patientes souffrant d'ovaires polykystiques et à celles qui ont souffert d'hyperstimulation ovarienne au cours d'une tentative précédente.

Avec don de gamètes

→ Principe : le don d'ovocytes nécessite pour la donneuse une stimulation et un recueil d'ovocytes. La FIV est réalisée avec les spermatozoïdes du conjoint de la receveuse. Si des embryons sont obtenus, ils seront déposés dans l'utérus de la receveuse. Le don de spermatozoïdes peut être utilisé avec toutes les techniques d'AMP. Les donneurs, anonymes, doivent être âgés de moins de 37 ans pour les femmes et 45 ans pour les hommes, être parents et avoir subis un bilan de fertilité, une étude génétique, des sérologies réglementaires (hépatites, VIH...) et un entretien psychologique. Un couple peut aussi recevoir l'embryon d'un autre couple qui n'aurait plus de projet parental et qui aurait donné son accord.

→ Indications : le don de gamètes est envisagé en cas de stérilité du couple ou de risque de transmission de maladies.

Le diagnostic préimplantatoire

→ Principe : la fécondation est réalisée par micro-injection de spermatozoïdes après stimulation et ponction ovarienne. Les éventuels embryons obtenus subissent un examen génétique au troisième jour de culture pour déterminer s'ils sont porteurs ou non d'une anomalie avant d'être ou non implantés.

→ Indications : ce n'est pas un réponse à l'infertilité mais une technique visant à empêcher la transmission d'une maladie héréditaire grave pour les patients porteurs d'anomalies chromosomiques.

Stratégie de traitement

Grâce au bilan d'infertilité, le médecin propose au couple une réponse médicale adaptée qui prend en compte les causes de l'infertilité (ou l'absence de cause...), les risques, l'âge de la femme, la durée d'infertilité... En situation d'infertilité, il n'y a pas de réelle hiérarchie d'efficacité entre les techniques, elles doivent être réellement adaptées à la situation du couple : pour une femme qui aurait plus de 35 ans, l'équipe peut par exemple proposer de faire d'emblée une FIV. Dans tous les cas, la décision revient au couple qui doit l'accepter par écrit après un mois de réflexion.

Le rôle infirmier

Suivi et soutien

L'infirmière libérale peut intervenir pour les injections et les prélèvements sanguins (en particulier à la campagne).

L'infirmière libérale a un rôle d'éducation, pour les femmes qui décident de se piquer seules, mais également un rôle de suivi, en étant particulièrement attentive à l'apparition d'effets indésirables et d'un éventuel syndrome d'hyperstimulation ovarienne.

Elle est un soutien psychologique et une écoute essentielle pour ces couples qui vivent une épreuve au quotidien, parfois cachée à leur entourage proche.

La nomenclature

La cotation est indiquée dans la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) :

Chapitre I : Soins de pratique courante

Art. 1. : Prélèvements et injections.

→ « Prélèvement par ponction veineuse directe », par séance : AMI 1,5 ou SFI (soins infirmiers pratiqués par une sage-femme).

→ « Injection intramusculaire » et « injection sous-cutanée », par séance : AMI 1 ou SFI.