MALADIES DES SURRÉNALES

LES GLANDES SURRÉNALES

Les deux glandes surrénales sont situées chacune au-dessus d'un rein. Elles comprennent deux parties, la corticosurrénale et la médullosurrénale. La corticosurrénale produit les glucocorticoïdes (cortisol essentiellement), les minéralocorticoïdes (aldostérone) et des androgènes, tandis que la médullosurrénale libère des catécholamines (adrénaline et noradrénaline).

LES MALADIES

Les maladies de la surrénale peuvent être responsables d'une insuffisance de sécrétion de la corticosurrénale : insuffisance surrénale (maladie d'Addison, hyperplasie congénitale des surrénales...).

Elles peuvent être responsables d'une hypersécrétion des hormones surrénaliennes : cortisol = syndrome de Cushing, aldostérone = hyperaldostéronisme primaire, catécholamines = phéochromocytome, ou androgènes = hyperplasie congénitale des surrénales.

PRÉVALENCE

Une maladie est dite rare lorsqu'elle touche moins d'une personne sur 2 000. L'insuffisance surrénale chronique touche 3,9 à 6 personnes sur 100 000, le syndrome de Cushing 5,9 personnes sur 100 000. L'hyperplasie congénitale des surrénales, quant à elle, dans sa forme «classique», touche une personne sur 15 000 environ. La prévalence du phéochromocytome et paragangliome est d'environ 0,1 % des patients atteints d'hypertension artérielle (HTA). Les hyperaldostéronismes primaires sont responsables d'au moins 1 à 2 % des HTA.

LES HORMONES SURRÉNALIENNES

Les glucocorticoïdes interviennent dans la modulation des métabolismes intermédiaires, dans les réponses immunitaires et dans la réaction de stress ; les minéralocorticoïdes dans la régulation de la pression sanguine, du volume sanguin et de l'équilibre électrolytique ; les androgènes surrénaliens ont en revanche un rôle minime. L'adrénaline et la noradrénaline sont les premières hormones actives en cas de stress.

Les glucocorticoïdes : cortisol

Le cortisol a une activité :

→ sur la dégradation des protéines, principales composantes du muscle et de l'os ;

→ sur la formation du glucose et sa libération dans le sang ;

→ sur la répartition des graisses ;

→ sur la résistance au stress ;

→ anti-inflammatoire et immunosuppressive ;

→ sur la coagulation ;

→ et, à fortes doses, sur la rétention de sodium et l'élimination de potassium.

Les minéralocorticoïdes : l'aldostérone

L'aldostérone agit principalement sur le rein en stimulant la réabsorption du sodium et de l'eau et en éliminant du potassium dans les urines. Elle participe ainsi à la régulation de l'équilibre hydroélectrolytique, du volume sanguin et de la pression sanguine.

Les androgènes : DHEA

(déhydroépiandrostérone)

La corticosurrénale produit, chez la femme comme chez l'homme, des androgènes. 40 à 50 % des androgènes chez la femme sont produits par les surrénales, le reste par les ovaires. Chez l'homme, les androgènes sont principalement produits par les testicules (testostérone). Les androgènes surrénaliens ont un rôle minime chez la femme comme chez l'homme.

L'adrénaline et la noradrénaline (catécholamines)

La médullosurrénale est formée de neurones du système sympathique. Ces cellules libèrent dans le sang de l'adrénaline et de la noradrénaline. qui sont sécrétées en permanence par la médullosurrénale. Mais ce qui est caractéristique est leur libération à des concentrations élevées en cas de stress. Leur action principale est l'activation des fonctions organiques essentielles pour surmonter la situation de stress (coeur, muscles, poumons, cerveau).

Axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien ou axe corticotrope

La production des glucocorticoïdes et de DHEA par les surrénales est «commandée» par une hormone, l'ACTH (Adréno Cortico Trophic Hormone ou hormone corticotrope), fabriquée par l'hypophyse. L'hypophyse est elle-même, par l'intermédiaire de la corticolibérine ou CRH (corticotropin releasing hormone), sous l'influence de l'hypothalamus. Les sécrétions de glucocorticoïdes sont équilibrées par un système de rétrocontrôle négatif : des taux élevés de glucocorticoïdes entraînent une diminution des sécrétions d'ACTH et de CRH ; des taux bas de glucocorticoïdes entraînent une augmentation de la libération d'ACTH. Alors que la sécrétion des glucocorticoïdes et de la DHEA est sous la dépendance de l'ACTH, la sécrétion d'aldostérone est sous le contrôle du système rénine-angiotensine.

L'INSUFFISANCE SURRÉNALE

Définition

L'insuffisance surrénale se définit par un déficit plus ou moins complet de sécrétion des hormones issues de la corticosurrénale (cortisol, aldostérone et androgènes surrénaliens).

Elle peut être liée à une atteinte primitive de la glande surrénale : c'est l'insuffisance surrénale primaire (maladie d'Addison). Elle peut être secondaire à une atteinte hypophysaire ou hypothalamique : c'est l'insuffisance surrénale secondaire ou corticotrope.

Primaire ou secondaire

Dans l'insuffisance surrénale primaire, la destruction de la corticosurrénale entraîne une baisse des trois types d'hormones : cortisol, aldostérone et androgènes surrénaliens. La baisse du cortisol est alors responsable d'une augmentation des taux plasmatiques d'ACTH. Dans l'insuffisance surrénale secondaire, ou déficit corticotrope, la baisse de sécrétion hypophysaire d'ACTH entraîne une insuffisance de sécrétion de cortisol et d'androgènes.

La symptomatologie est souvent progressive

Les signes sont peu spécifiques et l'affection peut rester longtemps méconnue. L'asthénie est absente ou modérée au lever, elle s'accentue dans la journée ; cette asthénie, physique, psychique et sexuelle, s'aggrave progressivement. Elle est associée à une anorexie et à un certain degré d'amaigrissement. Une hypotension artérielle, parfois démasquée seulement à l'orthostatisme, et des manifestations hypoglycémiques, plus fréquentes chez l'enfant (pâleur, céphalées, sueurs, parfois troubles de conscience ou coma), peuvent compléter le tableau.

Le tableau peut être bruyant

Il réalise alors l'insuffisance surrénale aiguë, urgence vitale. La fatigabilité est intense, gênant le moindre effort, et peut s'associer à des arthralgies et des myalgies. Les troubles digestifs sont également au premier plan (nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée). L'hypotension artérielle peut évoluer vers une insuffisance circulatoire aiguë et s'associer à d'autres signes de déshydratation, comme la soif ou l'hyperthermie, une agitation, une confusion. Le traitement est mis en route en urgence après la réalisation des prélèvements sanguins, mais sans en attendre le résultat.

Autres signes

→ La mélanodermie : il s'agit d'une hyperpigmentation, qui intéresse la peau et les muqueuses. Elle est particulièrement nette au niveau des régions découvertes (visage, cou, avant-bras, décolleté), au niveau des zones de frottement ou de pression (coude, genoux, ceinture, col), au niveau des zones normalement pigmentées (aréoles mammaires, organes génitaux externes, périnée), au niveau des cicatrices, au niveau des plis palmaires, et des muqueuses. La mélanodermie est le reflet de l'augmentation du taux d'ACTH plasmatique. On la trouve dans l'insuffisance surrénale primaire (maladie «bronzée» d'Addison).

→ Une pâleur cutanée : elle oriente vers une insuffisance surrénale secondaire.

→ Une pathologie auto-immune : affection thyroïdienne, diabète insulinodépendant, vitiligo, hypoparathyroïdie, etc.

→ D'autres déficits hormonaux : hormones sexuelles, thyroïdiennes, hormones de croissance.

→ Des céphalées, une altération du champ visuel.

Diagnostic

→ En première intention, l'insuffisance surrénale est affirmée par l'abaissement de la cortisolémie (inconstante) et par l'insuffisance de son ascension après administration de Synacthène (le Synacthène est un analogue pharmacologique de l'ACTH qui stimule directement la corticosurrénale).

→ Le dosage de la cortisolémie se fait à jeun, entre 6 et 8 heures, c'est-à-dire au moment où la concentration plasmatique de cortisol est supposée être maximale. L'insuffisance minéralocorticoïde se recherche en régime normosodé : l'activité rénine plasmatique ou la rénine active sont élevées en décubitus prolongé (supérieur à 2 heures) et l'aldostérone est basse et/ou non stimulable par l'orthostatisme. La prise de diurétique doit être interrompue depuis 4 à 6 semaines. La diminution du DHEA (ou le SDHEA) plasmatique affirme l'insuffisance androgénique.

→ Les premiers examens peuvent montrer une hyponatrémie, une anémie, une hyperlymphocytose, une tendance à l'hyperéosinophilie et une tendance à l'hypoglycémie. Ces signes sont surtout marqués en cas de décompensation.

→ Si ces examens sont anormaux, le patient est adressé à un endocrinologue, au sein ou en lien avec un centre de référence/compétence, pour des tests dynamiques, affirmer le caractère central ou périphérique de l'insuffisance surrénale et rechercher la lésion responsable.

Les causes

Dans l'insuffisance surrénalienne périphérique (maladie d'Addison)

→ Insuffisance surrénale auto-immune isolée ou dans le cadre de polyendocrinopathies auto-immunes associant diabète, hypoparathyroïdie, insuffisance ovarienne, hypothyroïdie, vitiligo, etc.

→ Une tuberculose, une infection opportuniste (au cours de l'infection par VIH par exemple), des métastases surrénaliennes, une hémorragie bilatérale des surrénales, une thrombose des veines surrénales.

→ Causes iatrogènes : surrénalectomie bilatérale, mitotane, etc.

→ Causes génétiques : syndrome de résistance aux glucocorticoïdes, adrénoleucodystrophie, syndrome triple A, mutations de deux facteurs de transcription SF-1, DAX-1...

Dans l'insuffisance surrénale secondaire ou insuffisance corticotrope

→ La corticothérapie.

→ Des pathologies hypothalamohypophysaires de causes diverses.

Dans les déficits enzymatiques surrénaliens

Encore appelés hyperplasie congénitale des surrénales.

→ Déficit en 21-hydroxylase.

→ Déficit en 11-bêta hydroxylase.

→ Déficit en 3-bêta hydroxystéroïde déshydrogénase...

Traitement

Le traitement est le plus souvent efficace et répond à un triple objectif : le traitement de la cause (si possible évidemment), le traitement hormonal substitutif efficace poursuivi à vie la plupart du temps et la prévention des décompensations.

Traitement de la cause

Le traitement de la cause de l'insuffisance surrénale (traitement antibacillaire, traitement antimycosique, résection transsphénoïdale d'un adénome hypophysaire...) est réalisé aussi souvent que possible. Il peut amener à une certaine récupération de la fonction surrénalienne.

Substitution en glucocorticoïdes

Hydrocortisone en 2 à 3 prises, la plus importante le matin, à jeun dès le lever. La dose est adaptée à l'amélioration clinique, l'objectif étant d'utiliser la dose minimale efficace.

Substitution en minéralocorticoïdes

Elle n'est nécessaire qu'en cas d'insuffisance surrénale primitive. Elle repose sur la prescription de 9-alpha-fludrocortisone (ou fludrocortisone). La fludrocortisone n'est disponible qu'à la pharmacie centrale des hôpitaux mais sa distribution peut être relayée par les pharmacies d'officine.

Substitution en DHEA

Son indication n'est pas systématique. Elle concerne essentiellement les patientes dont l'activité ovarienne est absente (c'est-à-dire les patientes qui présentent une atteinte hypophysaire globale ou les patientes ménopausées).

Chlorure de sodium

L'apport quotidien de chlorure de sodium ne doit pas être réduit. Le régime doit être normosodé. Le régime sans sel ainsi que les diurétiques sont, sauf indication particulière, proscrits. Chez l'enfant, une supplémentation orale en sel est souvent nécessaire.

LE SYNDROME DE CUSHING

Définition

On parle de syndrome de Cushing lorsqu'un patient présente un ensemble de manifestations cliniques qui sont apparues lorsque son organisme a été soumis à un excès durable endogène de glucocorticoïdes. Cet excès peut être dû à une hypersécrétion d'origine surrénale, hypophysaire ou ectopique. Certaines situations peuvent entraîner les mêmes manifestations cliniques que le syndrome de Cushing : les pseudo-syndromes de Cushing et l'administration prolongée de fortes doses de corticoïdes de synthèse.

De nombreux symptômes non spécifiques

Obésité ou prise pondérale, hypertension artérielle, troubles de la glycorégulation, diabète, troubles de l'humeur, ostéoporose... Avant d'envisager une exploration biologique chez les nombreux patients ayant de tels symptômes, d'autres plus discriminants sont recherchés.

Symptômes plus discriminants

→ Une répartition facio-tronculaire de la masse grasse (plus que l'obésité généralisée) : surcharge facio-tronculaire, bouffissure du visage.

→ Des symptômes d'hypercatabolisme cutané : peau fine et fragile, ecchymoses, vergétures.

→ Des symptômes d'hypercatabolisme musculaire : amyotrophie proximale, faiblesse musculaire et fatigabilité.

→ Des symptômes d'hypercatabolisme osseux : ostéopénie, ostéoporose, fracture.

→ Un ralentissement de la croissance staturale chez l'enfant.

Autres signes

→ Une tendance aux infections.

→ Troubles psychiques : troubles du sommeil, anxiété, confusion, difficultés de concentration, perte de mémoire, dépression...

→ Une tendance aux thromboses veineuses (phlébites).

→ Une diminution de l'activité sexuelle chez l'homme.

→ Une acné, une augmentation de la pilosité (hirsutisme), des troubles des règles, une infertilité chez la femme.

Diagnostic

En première intention, on envisage des examens biologiques en ambulatoire qui révèlent une hypersécrétion de cortisol.

→ 2 ou 3 mesures du cortisol libre urinaire (FLU) des 24 heures avec créatininurie (recueil d'urine des 24 heures) ;

→ un freinage minute : prise de dexaméthasone 1 mg à minuit et dosage du cortisol plasmatique à 8 heures le lendemain matin, et/ou dosage du cortisol salivaire (celui-ci nécessite un envoi dans un laboratoire spécialisé) ;

→ 2 ou 3 mesures du cortisol salivaire nocturne (le dosage salivaire à minuit a l'avantage, par rapport au cortisol plasmatique, de pouvoir être réalisé sans hospitalisation, mais nécessite actuellement d'envoyer le prélèvement à un laboratoire spécialisé).

Si l'un de ces examens est anormal, le patient est adressé à un endocrinologue, au sein ou en lien avec un centre de référence/compétence, pour des tests dynamiques, affirmer le caractère central ou périphérique de l'insuffisance surrénale, rechercher la lésion responsable.

Les complications

La précocité du diagnostic de syndrome de Cushing est déterminante : en effet, l'évolution spontanée est marquée des complications du diabète, de l'HTA, thrombose veineuse ou artérielle, complications infectieuses, psychiatriques, ostéoporose, déformations osseuses, petite taille chez l'enfant...

Causes

Syndrome de Cushing ACTH-dépendant

Il représente 85 % des cas. Le plus souvent, l'ACTH est sécrétée par une tumeur développée à partir des cellules corticotropes hypophysaires, c'est la maladie de Cushing. Dans de rares cas, celle-ci est d'origine génétique, en particulier dans le cadre d'une néoplasie endocrine multiple de type 1 (NEM 1). Rarement, l'ACTH est d'origine ectopique, produite par une tumeur endocrine non hypophysaire : syndrome de Cushing paranéoplasique (tumeur bronchopulmonaire, tumeur pancréatique, cancer de la thyroïde, phéochromocytome...).

Syndrome de Cushing ACTH-indépendant

Il représente 15% des cas. Il s'agit d'une tumeur surrénalienne unilatérale bénigne (adénome cortisolique) dans 60 % des cas, maligne (corticosurrénalome) dans 40 % des cas, et dans 1 % des cas d'une atteinte bilatérale primitive des surrénales (hyperplasie macronodulaire, ou une dysplasie micronodulaire pigmentée des surrénales ). Cette dernière évolue le plus souvent dans le cadre d'une maladie génétique transmise sur un mode autosomique dominant, le complexe de Carney (pigmentation de la peau, suractivité endocrinienne et myxomes). Une hyperplasie macronodulaire peut être acquise ou génétique.

Traitement

Les objectifs sont :

→ le traitement de la lésion tumorale primitive (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie...) ;

→ lorsque la résection complète n'est pas possible, la correction de l'hypercortisolisme fait appel à différents types de médicaments agissant directement sur les surrénales pour bloquer la sécrétion de cortisol. Les drogues le plus souvent prescrites sont le mitotane (Lysodren), la métyrapone (Métopirone) et le kétoconazole (Nizoral). Celles-ci peuvent faire passer le patient de l'excès de cortisol à l'insuffisance surrénale, nécessitant d'adapter les traitements substitutif par hydrocortisone, et fludrocortisone ;

→ une substitution glucocorticoïde et parfois minéralocorticoïde après le traitement de la lésion tumorale primitive (un traitement efficace entraîne souvent une insuffisance surrénale) ;

→ la prise en charge des complications du syndrome de Cushing ;

→ dans les formes d'origine génétique, une enquête familiale est proposée (risques de transmission aux enfants, atteinte des autres membres de la famille).

L'évolution

Le pronostic dépend de la cause et de la gravité des complications. Mais, dans la plupart des cas, le syndrome de Cushing peut être traité efficacement, voire guéri.

HYPERALDOSTÉRONISME PRIMAIRE

Définition

L'hyperaldostéronisme primaire est défini par l'association d'une HTA, d'une hypersécrétion d'aldostérone et d'une rénine basse.

Symptomatologie

→ HTA.

→ Hypokaliémie (inconstante).

→ HTA résistante (pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mmHg malgré 3 médicaments antihypertenseurs dont un diurétique).

Diagnostic

→ Dans un premier temps : diagnostic d'hyperaldostéronisme.

Dissociation rénine-aldostérone : aldostérone élevée en présence d'une rénine basse, avec élévation du rapport aldostérone/rénine.

→ Dans un second temps, en service spécialisé : le diagnostic étiologique fait appel à des tests dynamiques, scanner, IRM, cathétérisme des veines surrénales.

Causes

Ce sont l'hyperplasie bilatérale des surrénales ou hyperplasie idiopathique, l'adénome de Conn (tumeur bénigne sécrétant exclusivement de l'aldostérone), l'hyperplasie unilatérale, et des formes exceptionnelles comme les hyperaldostéronismes familiaux et les carcinomes surrénaux avec hyperaldostéronisme primaire.

Le traitement

En cas d'adénome de Conn, la chirurgie est proposée ; elle guérit l'HTA dans un tiers des cas et en améliore le contrôle dans un autre tiers. Les autres cas d'hyperaldostéronisme primaire relèvent de traitements médicamentaux qui ont deux objectifs : contrôler la pression artérielle (association de plusieurs antihypertenseurs) et contrôler l'hypokaliémie si elle est présente (diurétiques économisateurs de potassium : spironolactone - Aldactone -, éplérénone - Inspra -, ou amiloride - Modamide).

PHÉOCHROMOCYTOME ET PARAGANGLIOME

Définition

Les tumeurs sécrétant de l'adrénaline et de la noradrénaline peuvent se développer au niveau de la médullosurrénale (phéochromocytome) ou à partir d'autres ganglions sympathiques (paragangliomes fonctionnels). Dans 10% des cas, il s'agit de tumeurs cancéreuses.

Symptomatologie

Le diagnostic est évoqué devant :

→ une HTA particulière par sa variabilité, la tendance à l'hypotension et l'association à une hyperglycémie ;

→ une HTA associée à des céphalées, sueurs, palpitations, anxiété ;

→ une HTA associée à un diabète et une perte de poids ;

→ des poussées paroxystiques d'HTA et/ou de troubles du rythme cardiaque (pouvant être mortels).

Diagnostic

Il repose sur la mesure des métanéphrines plasmatiques ou urinaires (l'adrénaline et la noradrénaline sont converties en métanéphrines inactives au sein de la tumeur). La tumeur peut être localisée à l'aide du scanner, de l'IRM, et de la scintigraphie à la méta-iodobenzylguanidine (MIBG).

Les causes

Dans un tiers des cas, les tumeurs sont liées à des mutations génétiques. Celles-ci peuvent être sporadiques ou faire partie d'une des maladies génétiques suivantes : néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM 2), maladie de Von Hippel-Lindau, la neurofibromatose de type 1, le paragangliome héréditaire.

Traitement

Chirurgie de la tumeur, le plus souvent par voie coelioscopique.

Évolution

Le risque de récidive bénigne ou maligne impose une surveillance à vie. La recherche des mutations génétiques est utile au patient (pour dépister d'autres atteintes liées à un syndrome familial ou pour dépister précocement des récidives) et à sa famille.

HYPERPLASIE CONGÉNITALE DES SURRÉNALES

Définition

L'hyperplasie congénitale des surrénales est une maladie héréditaire autosomique récessive caractérisée par un défaut de la biosynthèse du cortisol, secondaire à un déficit enzymatique. La plus fréquente (95 %) de ces hyperplasies est liée au déficit en l'enzyme 21-hydroxylase.

Elle est caractérisée par une insuffisance de production de cortisol, voire d'aldostérone, accompagnée d'une production excessive d'androgènes surrénaliens.

Physiopathologie

Dans les glandes surrénales normales, le cholestérol est transformé grâce à des enzymes en cortisol, aldostérone et androgènes. L'enzyme 21-hydroxylase permet de fabriquer le cortisol et l'aldostérone, tandis que les androgènes sont produits sous l'effet d'autres enzymes. Lors d'un déficit en 21-hydroxylase, la synthèse du cortisol et celle de l'aldostérone sont diminuées. Le déficit en cortisol entraîne une augmentation de la sécrétion de l'ACTH. Sous l'impulsion de l'ACTH, la sécrétion des androgènes surrénaliens est augmentée, convertis en testostérone dans les tissus extrasurrénaliens. C'est cette hypersécrétion qui entraîne les signes de virilisation.

Les différentes formes

La gravité de l'hyperplasie congénitale des surrénales dépend du degré de déficit de cette enzyme. On appelle «formes classiques» les formes sévères, congénitales, et «non classiques» les formes plus modérées et de diagnostic plus tardif. Les formes classiques ont un déficit en cortisol d'intensité variable et s'accompagnent d'un déficit en aldostérone dans 2/3 des cas. Toutes les formes classiques sont maintenant dépistées en période néonatale.

Les formes classiques

À la naissance (et en prénatal)

Les filles ont des organes génitaux externes virilisés. Elles peuvent présenter une hypertrophie clitoridienne avec des grandes lèvres fusionnées en arrière jusqu'à un aspect masculin complet sans gonades palpées. L'utérus, les trompes et les ovaires sont normaux. Les garçons en revanche ont des organes génitaux externes normaux.

Dès la période néonatale

Les décompensations métaboliques peuvent compromettre le pronostic vital (une deshydratation avec hyponatrémie, hyperkaliémie, acidose puis choc ; des hypoglycémies) ou bien se manifester par des vomissements, une absence de prise de poids, une déshydratation.

Vers 3-4 ans

La maladie peut passer inaperçue en période néonatale, et dépistée vers 3-4 ans. Les enfants ont alors souvent des signes d'hyperandrogénie : pilosité pubienne, augmentation de la taille de la verge ou du clitoris.

Dans l'enfance

L'hyperandrogénie chronique peut être responsable d'une accélération de la vitesse de croissance staturale, d'une avance excessive de la maturation osseuse pouvant entraîner une perte staturale définitive.

Chez l'adulte

Une surcharge pondérale, des troubles métaboliques osseux et de la fertilité peuvent être observés.

Les formes non classiques

On évoque le diagnostic chez tout enfant ayant une pilosité pubienne avant 8 ans et une accélération de la vitesse de croissance, et chez une jeune fille ou une jeune femme ayant un hirsutisme, des troubles des règles, une acné, une infertilité.

Diagnostic

Le dosage de la 17-hydroxyprogestérone (augmenté) permet de faire le diagnostic dans les formes classiques. Dans les formes non classiques, le diagnostic repose sur le dosage de la 17-OHP sous Synacthène.

L'hyperplasie congénitale des surrénales est une affection d'origine génétique dont la transmission est autosomique récessive. Avant de débuter une grossesse, il est conseillé aux couples à risque de consulter un généticien.

Traitement chez l'enfant

Les formes classiques chez l'enfant

Le traitement des formes classiques de déficit en 21-hydroxylase est délicat et nécessite une prise en charge par une équipe spécialisée (chirurgien pour les filles, endocrinologue pédiatre, puis, pour les adultes, gynécologue, psychologue). Il est individuel. Son objectif est de prévenir les troubles métaboliques et l'aggravation de la virilisation des filles, ainsi que de permettre aux enfants malades d'atteindre une taille et un poids adulte normaux, de faire une puberté normale et de devenir des adultes ayant une sexualité harmonieuse et une fertilité «normale». Les doses de corticoïdes pallient l'insuffisance surrénale et freinent la sécrétion d'ACTH et donc d'androgènes. L'aldostérone, si elle manque, est apportée sous forme de 9 alpha-fludrocortisone (fludrocortisone). Du chlorure de sodium est ajouté au traitement chez les nourrissons.

Les parents puis les enfants sont éduqués aux risques et aux signes de décompensation d'une insuffisance surrénale (cf. Partie Savoir faire).

Les formes non classiques chez l'enfant

La gestion du traitement est plus aisée. Le traitement par hydrocortisone est proposé en cas de symptômes d'hyperandrogénie ou d'avance préoccupante de la maturation osseuse compromettant la taille adulte, ou encore de troubles des règles chez les adolescentes. Il n'est pas nécessaire de modifier les doses de glucocorticoïdes en cas de stress.

Traitement chez l'adulte

Le suivi est poursuivi à long terme par une équipe d'endocrinologie et de gynécologie adulte.

Dans les formes classiques, l'objectif du traitement est la bonne substitution du déficit en cortisol, et éventuellement en aldostérone, permettant d'obtenir une sexualité et une fertilité normale, mais aussi d'éviter les conséquences à long terme des corticoïdes.

Dans les formes non classiques, la gestion du traitement est plus aisée.

Traitement chirurgical des filles ayant une forme classique

La chirurgie des petites filles, ayant une forme classique, nées avec une anomalie des organes génitaux externes est délicate et est discutée au cas par cas, par un endocrinologue pédiatre et un chirurgien rompu à ce type de chirurgie. La réduction clitoridienne n'est pratiquée qu'en cas de virilisation importante et l'âge de la vaginoplastie est très discutée.

Traitement prénatal

Dans les grossesses où le foetus a un risque de forme classique de déficit en 21-hydroxylase, un traitement par la dexaméthasone peut être proposé à la mère. Il supprime l'hyperandrogénie foetale et évite la survenue d'une anomalie des organes génitaux chez les filles. Il doit être prescrit très tôt, avant 8 semaines de grossesse, et est précédé en France d'une recherche du sexe foetal dans le sang maternel. Ce traitement controversé donne, s'il est bien appliqué et surveillé (endocrinologue pédiatre, gynécologue et endocrinologue d'adulte), de très bons résultats.