LA CONTRACEPTION

LE CYCLE MENSTRUEL

Définition

Le cycle menstruel est l'ensemble des phénomènes physiologiques et hormonaux qui se déroulent entre le premier jour des règles et le premier jour des règles suivantes. L'objectif est de préparer l'organisme à une éventuelle grossesse en permettant la fécondation d'un ovocyte puis son implantation dans l'utérus. Les cycles apparaissent à la puberté et rythment la vie des femmes jusqu'à la ménopause. Leur durée théorique est de 28 jours, mais elle varie entre 23 et 35 jours en moyenne.

Qui commande ?

Le cycle est orchestré par plusieurs hormones. Au niveau cérébral, le couple de glandes endocrines hypothalamus-hypophyse secrète de façon cadencée deux hormones clés : la LH (hormone lutéinisante) et la FSH (hormone folliculo-stimulante). Ces hormones circulent dans le sang jusqu'aux organes génitaux où elles stimulent la production ovarienne d'oestradiol et de progestérone dont la variation des taux provoque l'ovulation puis l'arrivée des règles.

Déroulement

On peut découper le cycle menstruel en trois phases (cf. schéma ci-contre).

La phase folliculaire ou pré-ovulatoire

Elle dure de 7 à 21 jours selon la durée des cycles. La FSH stimule la production d'oestradiol dont les effets sont multiples : évolution des follicules ovariens qui contiennent les ovocytes, maturation totale d'un des follicules (dit de De Graaf), épaississement de l'endomètre utérin qui se vascularise et se prépare à une éventuelle implantation, production de glaire cervicale qui facilite l'accueil et la mobilité des spermatozoïdes, stimulation du désir sexuel.

À la fin de cette phase, la libération simultanée d'une forte dose de FSH et de LH déclenche l'ovulation : le follicule de De Graaf éjecte l'ovocyte qu'il contient dans la trompe où il pourra «vivre» 12 à 24 heures en attendant une éventuelle fécondation par les spermatozoïdes.

Pendant cette phase, la température corporelle est stable (entre 36,5 et 37 °C en général).

La phase lutéale ou post-ovulatoire

Elle dure 14 jours précisément. Dans l'ovaire, l'enveloppe du follicule de De Graaf vidé de son contenu dégénère en corps jaune et secrète de la progestérone sous l'action de la LH et de la FSH. La progestérone poursuit la maturation de l'endomètre utérin. Elle provoque par ailleurs habituellement une élévation de température corporelle de quelques dixièmes de degré qui va perdurer pendant 12 à 14 jours : c'est le plateau thermique.

La menstruation

S'il n'y a pas de fécondation de l'ovocyte, le corps jaune disparaît et cesse de produire la progestérone. La chute soudaine du taux d'hormones déclenche l'arrivée des règles : l'endomètre épaissi et vascularisé se détache et s'évacue. Le premier jour du cycle est le premier jour des règles.

Périodes de fécondité

Au cours d'une vie

Dès la naissance, les femmes sont dotées d'un stock d'ovocytes qui «dorment» dans les ovaires. La puberté initie la fécondité par le développement d'un ovocyte par cycle (parfois plusieurs, d'où les grossesse multiples) jusqu'à la ménopause. La fécondité maximale se situe entre 20 et 30 ans pour la femme ; elle est plus longue chez l'homme. À la puberté et en pré-ménopause, les cycles sont irréguliers, la fécondité est moindre mais non nulle.

Au cours du cycle

La durée de vie de l'ovocyte dans les trompes est de 12 à 24 heures. Celle des spermatozoïdes varie de 24 heures à 7 jours, selon leur vitalité et la qualité de la glaire. En théorie, la période de fécondité est donc de 4 à 5 jours avant et un jour après l'ovulation. Attention, une ovulation peut se produire à n'importe quel moment du cycle : soit par ovulation du deuxième ovaire, soit par dérèglement hormonal capable d'induire une ovulation lors d'un choc émotionnel (deuil, accident...), d'une forte excitation sexuelle ou de façon fortuite. En France, la fécondabilité moyenne (probabilité de tomber enceinte sans contraception) par cycle est de 25 %. La fécondabilité annuelle est en moyenne de 85 %. Elle dépend de facteurs individuels, en particulier l'âge de la femme.

À retenir : la période féconde de la femme ne se limite pas au 14^e jour, même si elle est maximum pendant cette période.

De la fécondation à la grossesse

Un spermatozoïde rencontre et féconde l'ovocyte dans les trompes. L'ovocyte fécondé descend ensuite lentement vers l'utérus en subissant les premières divisions cellulaires. Au bout de 7 jours, il peut ou non s'implanter dans la muqueuse utérine : on estime qu'un ovocyte fécondé sur deux n'est pas viable et ne pourra pas s'implanter. Médicalement, une grossesse ne débute qu'à partir du moment où l'oeuf est implanté.

LES MÉTHODES CONTRACEPTIVES

La contraception désigne l'ensemble des moyens employés pour éviter une grossesse non désirée. Toutes les méthodes disponibles sont réversibles à l'exception de la stérilisation chirurgicale qui est définitive.

L'administration d'hormones synthétiques entrave les processus hormonaux et physiologiques naturels féminins.

Les oestroprogestatifs

Les oestroprogestatifs (OP) associent un oestrogène, l'éthinylestradiol (ou le valérate d'oestradiol dans Qlaira^®), à divers progestatifs.

Mode d'action

Les OP agissent par trois mécanismes :

→ le blocage de l'ovulation : l'hypophyse réagit à l'administration d'hormones en stoppant ses propres sécrétions de FSH et LH, l'ovulation ne peut donc avoir lieu ;

→ un épaississement de la glaire cervicale induite par les progestatifs qui empêche ainsi le passage des spermatozoïdes ;

→ une diminution de l'épaisseur de l'endomètre utérin qui devient moins favorable à l'implantation.

Présentations

Les pilules OP se présentent sous forme de plaquettes de 21 ou 28 comprimés (dont 4 ou 7 sont des placebos) et sont classifiées selon divers critères.

→ Selon la dose d'éthinylestradiol

La majorité des pilules OP disponibles, dites minidosées, contiennent entre 15 et 40 µg d'éthinylestradiol. Les normodosées, à 50 µg d'éthinylestradiol, sont aujourd'hui peu prescrites, la seule présentation encore disponible est Stediril^®.

→ Selon la nature du progestatif

- Les OP de première génération contiennent un progestatif de première génération fortement dosé (noréthistérone de 0,5 à 2 mg).

- Les OP de deuxième génération contiennent un progestatif de deuxième génération (lévonorgestrel ou norgestrel de 0,15 à 0,5 mg).

- Les OP de troisième génération contiennent un progestatif de troisième génération (désogestrel, gestodène, norgestimate de 0,05 à 0,25 mg ou drospirénone et chlormadinone de 2 à 3 mg).

→ Selon la répartition des doses

- Pilules monophasiques : l'oestrogène et le progestatif sont à doses fixes tout au long du cycle.

- Pilules biphasiques : l'oestrogène et/ou le progestatif sont à doses plus élevées dans la seconde partie du cycle.

- Pilules triphasiques et quadriphasiques : l'oestrogène et/ou le progestatif sont à doses variables, créant au total trois ou quatre phases différentes.

Evra^® est un dispositif transdermique d'environ 20 cm² contenant 750 µg d'éthinylestradiol et 6 mg de norelgestromine. Il diffuse quotidiennement 20 µg d'éthinylestradiol et 150 µg de norelgestromine par voie percutanée.

Nuvaring^® est un anneau flexible qui contient l'association éthinylestradiol à 2,7 mg et étonogestrel à 11,7 mg. Il libère 20 ug d'éthinylestradiol et 150 ug d'étonogestrel par jour à travers la paroi vaginale.

Effets indésirables

→ Bénins : nausées, céphalées, prise de poids, irritabilité, sensation de jambes lourdes, tensions mammaires, rétention hydrique, saignements entre les cycles (spotting), acné, baisse de libido.

→ Sérieux : le risque vasculaire lié aux oestrogènes expose à la survenue d'accidents thromboemboliques artériels ou veineux (phlébites, embolie pulmonaire), migraines, hypertension artérielle, dyslipidémies, adénome de l'hypophyse ou du foie.

Contre-indications

En cas d'antécédents thromboemboliques, de troubles du métabolisme des lipides, de tabagisme après 35 ans, de cancer hormonodépendant, de migraines avec aura, de troubles hépatiques sévères et d'affections cardiovasculaires (hypertension artérielle, HTA, non contrôlée, coronopathies...).

Les règles de privation

Les règles sous contraception hormonale OP discontinue ne correspondent pas à une desquamation réelle de la muqueuse utérine mais à une réaction de l'endomètre à la privation d'hormones, soit 2 ou 3 jours après le dernier comprimé de la plaquette de 21, soit 2 ou 3 jours après le début des comprimés placebo des plaquettes de 28. Ces «fausses» règles n'ont pas d'intérêt si ce n'est un impact psychologique pour certaines femmes.

Les progestatifs purs

Dénués d'effets indésirables vasculaires, les progestatifs sont particulièrement intéressants en cas de contre-indications aux oestrogènes.

Mode d'action

Il repose essentiellement sur l'épaississement de la glaire cervicale. L'action sur l'endomètre le rend moins épais (impropre à l'implantation). Le blocage de l'ovulation est possible mais non systématique (sauf pour Cerazette^® qui contient du désogestrel).

Présentations

Les microprogestatives, injustement appelées «micropilules», contiennent un taux de progestatif équivalent à celui des pilules combinées.

Lutényl^®, Lutéran^®, Surgestone^®, habituellement indiqués pour traiter une endométriose, un fibrome ou les troubles de la pré-ménopause, sont aussi utilisés comme contraceptif hors AMM à condition d'être prescrits 3 semaines par mois.

Mirena^® contient un réservoir de levonorgestrel libéré à raison d'environ 20 µg par jour.

L'implant est un petit bâtonnet cylindrique, en plastique, de 4 cm de long et 2 mm de diamètre, contenant 68 mg d'étonogestrel libéré progressivement sur 3 ans.

Un progestatif de synthèse (médroxyprogestérone 150 mg) est une forme retard à effet prolongé. Il est injecté par voie intra-musculaire profonde dans la fesse tous les 3 mois par un médecin ou une infirmière. Pour une résorption régulière du produit, il est nécessairement injecté au-delà du pannicule adipeux, dans les masses musculaires.

Effets indésirables

Les plus fréquents : spotting (saignements entre les règles), aménorrhée (règles épisodiques ou inexistantes), poussées d'acné, prise de poids, hyperséborrhée, alopécie, mastodynies (douleurs des seins). Également rapportés : kystes ovariens, augmentation du risque de grossesse extra-utérine (si une grossesse survient).

Principales contre-indications

Accidents thromboemboliques veineux évolutifs (phlébites), antécédents de pathologie hépatique sévère, cancers hormono-dépendants. Ils ne doivent pas être prescrits en cas d'affection mammaire et/ou utérine ou et avec prudence en cas d'antécédent de grossesse extra-utérine.

Les dispositifs intra-utérins (DIU) au cuivre

Ce sont des dispositifs de quelques centimètres recouverts de fils de cuivre dont le modèle (Short ou Standard) est choisi selon la taille de l'utérus. Ils sont efficaces pendant 4 à 10 ans (5 ans pour la plupart). Les DIU au cuivre sont adaptés à toutes les femmes, même les nullipares. Marques : Gynelle 375^®, Mona Lisa^® Cu 375, Cut 380 ou NT Cu 380, Multiload^® Cu 375 SL Radio Opaque, NT 380, TT 380, UT 380.

Mode d'action

Le cuivre a une action toxique sur les spermatozoïdes qu'il rend inactifs.

Effets indésirables

Principalement des règles plus longues et plus abondantes, surtout les premiers mois.

Contre-indications absolues

Anomalies ou affections utérines, salpingites, endométrites, tumeurs, fibromes, polypes, hémorragies génitales et hypersensibilité au cuivre.

Les préservatifs

Les préservatifs masculins ou féminins sont des gaines en latex ou en polyuréthane. Les derniers sont en nitrile synthétique qui est non allergisant.

Mode d'action

Ils empêchent le passage des spermatozoïdes dans le vagin (méthode dite «barrière»). Ce sont les seules protections efficaces contre la transmission des infections sexuellement transmissibles (IST). Ils peuvent être utilisés seuls ou en complément d'une autre méthode.

Contre-indications

Allergie au latex (utiliser les produits en polyuréthane ou nitrile).

Diaphragme et cape cervicale

Le diaphragme et la cape cervicale sont des protections en silicone qui se glissent dans le vagin au moment ou quelques heures avant un rapport. Ils sont réutilisables et peuvent être utilisés conjointement aux spermicides. Modèles : cape Femcap^® et diaphragme Milex^® (distribué en France par Bivéa).

Mode d'action

Ce sont des méthodes «barrières» qui créent un obstacle entre l'ovocyte et les spermatozoïdes.

Précautions

Déconseillés en cas d'infections urinaires répétitives ou de prolapsus.

Les spermicides

Présentés sous forme d'ovule, de crèmes ou d'éponges, les spermicides sont des antiseptiques ammoniums quaternaires, insérés dans le vagin, seuls ou associés à une méthode barrière. Exemples : Alpagelle^® crème, Pharmatex^® crème, comprimés et capsules vaginales, tampons et ovules. Ils inactivent et bloquent les spermatozoïdes. Le délai et la durée d'action sont variables selon les formes.

Les méthodes naturelles

Les méthodes dites «naturelles» visent à identifier la période ovulatoire afin d'éviter les rapports sexuels fécondants à ce moment-là. Elles sont dénuées de contre-indications, mais très contraignantes et peu fiables.

→ La méthode Ogino : respecter une abstinence sexuelle autour de la date théorique d'ovulation.

→ La méthode des températures : prendre sa température tous les matins afin de surveiller l'apparition du plateau thermique de l'ovulation.

→ La méthode de Billings : observer la glaire cervicale recueillie avec les doigts. Quand l'ovulation approche, les glaires deviennent plus abondantes, plus fluides, et s'accompagnent de pertes blanches.

→ La méthode Persona : mesurer chaque matin des hormones sur bandelette urinaire lues par un mini-lecteur informatisé.

→ Le retrait : l'homme se retire du vagin avant éjaculation.

→ La MAMA (méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée) : la prolactine produite lors de l'allaitement supprime l'ovulation. La méthode est efficace si le nourrisson est allaité exclusivement 5 ou 6 fois par jour, y compris la nuit, s'il a moins de 6 mois, si le retour de couche n'est pas arrivé. Elle ne convient plus dès que le bébé fait ses nuits ou qu'il commence une alimentation diversifiée.

La stérilisation à visée contraceptive

Les méthodes de stérilisation chirurgicale, considérées comme irréversibles, sont destinées aux femmes et aux hommes majeurs qui ne veulent pas ou plus d'enfants.

→ Pour les femmes, la ligature des trompes par coelioscopie ou la pose dans les trompes d'un micro-implant : ressort en cuivre obstruant les trompes et implanté par voie endo-utérine (méthode Essure) afin de bloquer le passage des spermatozoïdes.

→ Pour les hommes, la vasectomie consiste à couper ou ligaturer les canaux déférents afin de bloquer l'émission des spermatozoïdes.

LA CONTRACEPTION D'URGENCE

Objectifs

La contraception d'urgence a pour objectif de limiter le risque de grossesse non désirée (et donc de recours à l'interruption volontaire de grossesse) en cas de rapport sexuel non protégé ou d'un accident de la contraception régulière.

Les méthodes hormonales

Le lévonorgestrel

Appelés «pilule du lendemain», Norlevo^® et son équivalent thérapeutique Lévonorgestrel Biogaran^® se présentent en un seul comprimé dosé à 1,5 mg de levonorgestrel (progestatif), soit une concentration 10 à 50 fois supérieure à celle utilisée en contraception régulière.

Le mode d'action est mal connu, mais l'hypothèse la plus probable à cette dose serait le blocage de l'ovulation. Une fois la grossesse débutée, il ne peut plus l'empêcher : ce n'est donc pas une méthode abortive.

La prise est indiquée dans un délai de 72 heures après un rapport sexuel non protégé ou en cas d'échec d'une méthode contraceptive.

Prise tôt, elle est d'autant plus efficace que : 95 % dans les 24 premières heures, 98 % dans les 12 heures.

Elle est en vente sans prescription médicale, remboursée sur ordonnance, gratuite en pharmacie et auprès des infirmières scolaires pour les mineures.

La méthode n'est pas recommandée en cas d'atteinte hépatique ou d'antécédent de grossesse extra-utérine.

L'ulipristal

EllaOne^® se présente sous forme d'un comprimé unique contenant 30 mg d'ulipristal. Elle est indiquée jusqu'à 5 jours après le rapport. On la surnomme la «pilule du surlendemain».

C'est un antiprogestatif qui bloque les récepteurs physiologiques à la progestérone. Son mode d'action reste mal connu, l'hypothèse principale serait un blocage de l'ovulation.

En cas d'insuffisance hépatique sévère et de grossesse.

La méthode Yuzpe

La méthode Yuzpe consiste à prendre des pilules contraceptives combinées hors AMM selon un protocole défini. Par exemple, Stédiril^® à raison de deux comprimés dans les 72 heures et deux autres 12 heures plus tard. Dotée des mêmes risques vasculaires que tout OP, elle devrait être abandonnée au profit du Lévonorgestrel.

Le DIU au cuivre

Indications

Seuls les DIU au cuivre peuvent être utilisés comme contraceptif d'urgence jusqu'à 5 jours après un rapport à risque.

Contre-indications

Les mêmes que celles des DIU au cuivre utilisés comme contraceptifs. Il existe un risque d'infection (notamment chez des personnes victimes d'agressions sexuelles) qui doit être évalué par le prescripteur. La seule difficulté reste de trouver un médecin disponible et formé pour le poser en urgence.

LE RÔLE INFIRMIER

Injections

L'infirmière libérale peut intervenir pour les injections de contraceptifs. La cotation est indiquée dans la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) :

Chapitre I : Soins de pratique courante

Art. 1. Prélèvements et injections

«Injection intramusculaire», par séance AMI 1 ou SFI.

Renouvellement

Dans l'objectif de faciliter l'accès à la contraception et de diminuer le recours aux IVG, et dans le cadre de la nouvelle loi HPST (article 88), le champ d'action des infirmiers est élargi : « L'infirmière ou l'infirmier est autorisé à renouveler les prescriptions, datant de moins d'un an, de médicaments contraceptifs oraux dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la Santé, après avis de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, pour une durée maximale de six mois, non renouvelable. »

Seules les pilules de deuxième génération devraient être concernées par cette loi, adoptée en juin dernier, qui attend ses décrets d'application. La primoprescription reste réservée aux médecins et aux sages-femmes depuis la loi de 2009. Le remboursement est prévu pour les produits pris en charge par l'Assurance maladie.